Pojedynczy guzek płuca: obserwacja

1) Klinika Chorób Wewnętrznych, Klinika Athena Villa dei Pini, Piedimonte Matese (CE);

2) Zakład Chorób Wewnętrznych, A.G.P. Piedimonte Matese (CE);

Guzki należy wstępnie przeanalizować porównując z poprzednimi badaniami obrazowymi, aby określić ewentualne zmiany ich wielkości w funkcji czasu. Guzki o stałej wielkości przez ponad 2 lata można obserwować bez żadnej interwencji, z wyjątkiem przypadków, w których ocena morfologiczna wskazuje na nowotwór złośliwy (np. zmętnienie szyby matowej, nieregularne brzegi). można rozważyć biopsję w celu ustalenia rozpoznania i można podjąć radioterapię lub opiekę paliatywną.
Protokół obserwacji pacjentów kwalifikujących się do zabiegu chirurgicznego określa się na podstawie wstępnego badania prawdopodobieństwa złośliwości guzka (przy użyciu modelu predykcyjnego opartego na czynnikach ryzyka: wieku pacjenta; status dotyczący palenia papierosów; wcześniejszy wywiad raków; wielkość , morfologia i lokalizacja guzka). Ocena ta pozwala na stratyfikację ryzyka: wysokie prawdopodobieństwo nowotworu złośliwego (powyżej 60%); niskie prawdopodobieństwo (mniej niż 5%); pośrednie prawdopodobieństwo (między 5 a 59 %), które dotyczy większości pacjentów Konieczne są dalsze badania, aby podzielić tych pacjentów na grupę niskiego ryzyka i grupę wysokiego ryzyka.
W pełnej zgodzie z „Work-up of the Solitari Polmonary Nodule” zaproponowanym przez „American College of Radiology” w 2000 r., sztywna i schematyczna ścieżka diagnostyczna na ten temat nie jest uważana za wykonalną, ponieważ możliwe warianty są szczególnie liczne. terminowa diagnoza i trafne zdefiniowanie rozszerzenia choroby odgrywają decydującą rolę w wyborze i planowaniu najodpowiedniejszego dla danego pacjenta leczenia, zdaniem autorów uważa się, że – tam, gdzie semeiologiczne elementy obrazowania, dokładnie przeanalizowane, nie niekonkretne wskazówki w diagnostyce różnicowej są uzasadnione – zastosowanie zabiegów małoinwazyjnych (TNB, bronchoskopia) lub torakoskopii w celu nadmiernego zmniejszenia liczby jest uzasadnione, w zależności od umiejscowienia guzka i w porozumieniu z klinicystą podniesiona torakotomia zwiadowcza ( recepta chirurgiczna do diagnozy); jednak te ostatnie są uzasadnione, gdy również ustalenie TNB nie jest specyficzne.

Pojedynczy guzek płucny (*) u osób powyżej 35. roku życia

(mm) (°)

Temat nie jest zagrożony

Przedmiot zagrożony (#)

≤ 4

Nie wymaga dalszych działań

Wstępna obserwacja po 12 miesiącach
następnie, jeśli bez zmian: → stop

4-6

Wstępna obserwacja po 12 miesiącach
następnie, jeśli bez zmian: → stop

Wstępna obserwacja po 6-12 miesiącach
następnie, jeśli bez zmian, w wieku 18-24 miesięcy

6-8

Wstępna obserwacja po 6-12 miesiącach
następnie, jeśli bez zmian, w wieku 18-24 miesięcy

Wstępna obserwacja po 3-6 miesiącach
następnie, jeśli bez zmian, w wieku 9-12 i 24 miesięcy

> 8

Obserwacja po 3, 9 i 24 miesiącach; dynamiczny kontrast CT;
PET i/lub biopsja

(*) Pojedynczy guzek płucny: każde izolowane zaokrąglone zmętnienie płuca o średnicy <3 cm, z wyraźnymi marginesami i gęstością ciała stałego
(°) W przypadku nieprzezroczystości owalnych długość i szerokość są uśredniane
(#) Historia palenia lub innego czynnika ryzyka

Wnioski

Kliniczne podejście do pojedynczego guzka płucnego stanowi złożony i jeszcze nie w pełni skodyfikowany problem.Wybór zachowania jest oczywiście uwarunkowany specyficznymi umiejętnościami lub technologiami dostępnymi lokalnie, co stanowi w dużej mierze nieuniknione uwarunkowanie.
W obliczu agresywnych postaw we wszystkich przypadkach nadal istnieją nadmiernie strategie wyczekiwania lub inne, które są nadmiernie „gwarantowane”, które starają się zastosować w indywidualnym przypadku „wszystkie dostępne narzędzia diagnostyczne”. konieczne do skodyfikowania zachowań, które potrafią łączyć w wymierny sposób zużycie zasobów z ryzykiem, które reprezentuje konkretny przypadek, unikając marnotrawstwa lub przeciwnie, niebezpieczeństwo niedodiagnozowania.
Statystyczna ocena ryzyka nowotworu w guzku płuca stanowi pierwszy etap tego procesu decyzyjnego; drugi krok to ukierunkowany wybór niektórych procedur diagnostycznych „drugiego poziomu”, a trzeci to ostateczny wybór zachowania, które należy zastosować (operacja lub obserwacja).

Korespondencja: dr Luigi Ferritto

Klinika Chorób Wewnętrznych Zakład Fizjopatologii Układu Oddechowego Kliniczna „Athena” Villa dei Pini
Mates z Piedimontu (CE)

Bibliografia:

1) Tuddenham Wj. Słowniczek terminów radiologii klatki piersiowej: zalecenia Komitetu Nomenklatury Towarzystwa Fleischnera. AJR Am Roentgenol 1984; 143: 509-517
2) Ross H. Albert, John J. Russell: Ocena pojedynczego guzka płuca. Protokół wrzesień 2010 Rok XXXIV- 8
3) Holin SN, Dwork RE, Glaser S i in. Pojedyncze guzki płucne znalezione w badaniu rentgenograficznym klatki piersiowej obejmującym całą społeczność. Am Tuberc Pulm Dis. 1959; 79: 427-439
4) Badacze Międzynarodowego Programu Działań na rzecz Wczesnego Raka Płuca, Henschke CI, Yankelevitz DF, Libby DM, et al. Przeżycie pacjentów z rakiem płuca w stadium I wykrytym w badaniu CT N Engl J Med. 2006; 355: 1763-1771
5) Furtado CD, Aguirre DA, Sirlin CB, et al. Badania przesiewowe CT całego ciała: spektrum wyników i zaleceń u 1192 pacjentów. Radiologia. 2005; 237: 385-394
6) Gohagan J, Marcus P, Fagerstrom R, et al. Podstawowe wyniki randomizowanego badania wykonalności badania przesiewowego raka płuc za pomocą spiralnego tomografii komputerowej w porównaniu z radiogramem klatki piersiowej: Lung Screening Study of National Cancer Institute. Klatka piersiowa. 2004; 126: 114-121
7) Swensen SJ, Jett JR, Hartman TE, i in. Badanie przesiewowe raka płuc z CT: doświadczenie Mayo Clinic. Radiologia. 2003; 226: 756-761
8) Bach PB, Silvestri GA, Angen M i in., Dla American College of Chest Physicians. Badania przesiewowe w kierunku raka płuc: wytyczne praktyki klinicznej oparte na dowodach ACCP. 2. wyd. Skrzynia 2007; 132 (3 dodatki): 69S-77S.
9) Steele JD. Pojedynczy guzek płucny. Sprawozdanie ze wspólnych badań wyciętych bezobjawowych pojedynczych guzków płucnych u mężczyzn. J Thorac Cardiovasc Surg. 1963; 46: 21-39
10) Wahidi MM, Govert JA, Goudar RK i in., Dla American College of Chest Physicians. Dowody na leczenie pacjentów z guzkami płucnymi: kiedy to jest rak płuc?: wytyczne praktyki klinicznej oparte na dowodach ACCP. 2 wyd. Klatka piersiowa. 2007; 132 (3 dodatki): 94S-107S.
11) Takashima S, Sone S, Li F, et al. Małe pojedyncze guzki płucne (< lub = 1 cm) wykryte podczas populacyjnych badań przesiewowych CT w kierunku raka płuca: Wiarygodne cechy wysokiej rozdzielczości CT łagodnych zmian. AJR Am J Roentgenol. 2003; 180: 955-964
12) Tozaki M, Ichiba N, Fukuda K. Obrazowanie dynamicznym rezonansem magnetycznym pojedynczych guzków płucnych: użyteczność wzorców kinetycznych w diagnostyce różnicowej. J Comput Assist Tomogr. 2005; 29: 13-19
13) Midthun DE, Swensen SJ, Jett JR. Podejście do pojedynczego guzka płucnego. Mayo Clin Proc. 1993; 68: 378-385
14) Kryteria adekwatności ACR American College of Radiology. Samotny guzek płucny.http: //www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/app_criteria/pdf/Expert

Panelon Obrazowanie klatki piersiowej / Samotny NoduleDoc10.aspx. Dostęp 5 sierpnia 2009 r.
15) Swensen SJ, Silverstein MD, Ilstrup DM i in. Prawdopodobieństwo złośliwości w pojedynczych guzkach płucnych. Zastosowanie do małych radiologicznie nieokreślonych guzków. Zastosowanie do małych guzków radiologicznie nieokreślonych. Arch Intern Med. 1997; 157: 849-855.
16) Gould MK, Ananth L, Barnett PG, w imieniu Veterans Affairs SNAP Cooperative Study Group. Model kliniczny do oceny prawdopodobieństwa wystąpienia raka płuca przed testem u pacjentów z pojedynczymi guzkami płucnymi. Klatka piersiowa. 2007; 131: 383-388
17) Gadgeel SM, Ramalingam S, Cummings G, et al. Rak płuc u pacjentów w wieku > 50 lat: doświadczenie akademickiego programu multidyscyplinarnego. Klatka piersiowa. 1999; 115: 1232-1236.
18) Prawdopodobieństwo złośliwości w SPM: Analiza Bayesowska.Kalkulator online: http://www.chestxray.com/SPN/SPNProb.html. Dostęp 5 sierpnia 2009
19) Ceron L, Michieletto L, Zamperlin A, et al. Rozsądne podejście do pojedynczego guzka płucnego. Włoski przegląd chorób układu oddechowego, v.24, n6, grudzień 2009 r.
20) Huntzinger A. ACCP zmienia wytyczne dotyczące diagnozowania raka płuc. Jestem lekarzem rodzinnym. 2008; 77: 367-369.
21) Quekel LG, Kessels AG, Goei R, i in. Wskaźnik braku raka płuca na radiogramie klatki piersiowej w praktyce klinicznej. Klatka piersiowa. 1999; 115: 720-724.
22) Gould MK, Maclean CC, Kuschner WG, et al. Dokładność pozytonowej tomografii emisyjnej w diagnostyce guzków i zmian masowych płuc: metaanaliza. JAMA. 2001; 285: 914-924.
23) Gould MK, Sanders GD, Barnett PG i in. Opłacalność alternatywnych strategii postępowania u pacjentów z pojedynczymi guzkami płucnymi. Ann Intern Med. 2003; 138: 724-735.
24) O Ost D, Fein AM, Fein AM, Feinsilver SH. Praktyka kliniczna. Pojedynczy guzek płucny. N Engl J Med. 2003; 348: 2535-2542.
25) MacMahon H, Austin JH, Gamsu G, et al. Wytyczne dotyczące postępowania w przypadku małych guzków płucnych wykrytych w tomografii komputerowej: oświadczenie Fleishner Society. Radiologia. 2005; 237: 395-400