1) Klinika Chorób Wewnętrznych, Klinika Athena Villa dei Pini, Piedimonte Matese (CE);
2) Zakład Chorób Wewnętrznych, A.G.P. Piedimonte Matese (CE);
«Niewydolność oddechowa: przyczyny pochodzenia
Leczenie
Obecnie - pomimo posiadania środków terapeutycznych (długoterminowa tlenoterapia, wentylacja domowa) zdolnych, jeśli zostanie wdrożona wcześnie, do kontrolowania i/lub opóźnienia rozwoju przewlekłej niewydolności oddechowej - na terytorium kraju nie istnieje zintegrowany program interwencyjny mający na celu zapewnienie właściwego postępowania. różnych poziomach zaawansowania choroby.
Pomoce, które są stosowane w leczeniu tego wysoce upośledzającego stanu chorobowego, to:
- Terapia patogenetyczna w odniesieniu do różnych substratów patofizjologicznych;
- Długoterminowa terapia tlenowa (OLT);
- Wentylacja mechaniczna w domu u przewlekle krytycznie chorych pacjentów w stabilności klinicznej (VMD);
- Zapobieganie nawrotom IRC;
- Leczenie nierównowagi biohumoralnej związanej ze stanem CRI;
- Leczenie powikłań sercowo-naczyniowych uwarunkowanych stanem CRI, a w szczególności nadciśnieniem płucnym.
Patogenetyczna terapia CRF (przewlekła niewydolność oddechowa) jest reprezentowana przez szereg środków farmakologicznych mających na celu poprawę charakterystycznych zaburzeń pacjenta z CRF, takich jak duszność, skurcz oskrzeli, nadmierne wydzielanie i kaszel. Ta forma terapii może być zdefiniowana jako typ patogenetyczny, ponieważ działa na różne patofizjologiczne podłoża CRI, takie jak na przykład zaburzenia równowagi wentylacyjno-perfuzyjnej spowodowane przewlekłą obturacją oskrzeli (poprzez leki rozszerzające oskrzela, antybiotyki itp.) lub uszkodzenie dyfuzji pęcherzykowo-włośniczkowej (na przykład środkami przeciwzapalnymi).
Długotrwała tlenoterapia (OLT) polega na ciągłym podawaniu tlenu przez większość dobowych godzin w celu podniesienia pęcherzykowego ciśnienia O2 w celu uzyskania wartości wysycenia oksyhemoglobiny zbliżonej do normy (> 90% ) ; celem tlenoterapii długoterminowej jest zatem interwencja w uszkodzeniu tkanek spowodowanym niedotlenieniem, starając się zapobiec zmianom patofizjologicznym wywołanym stanem przewlekłego niedoboru tlenu.Ogólnie rzecz biorąc, tlenoterapia długoterminowa jest programowana przez lekarza w celu zapewnienia wartości paO2 co najmniej 65 mmHg lub wysycenie oksyhemoglobiny > 90%.
Domowa wentylacja mechaniczna (VMD) zwiększa przeżywalność pacjentów z chorobami nerwowo-mięśniowymi lub żebrowymi, a jej zastosowanie u chorych na POChP jest skuteczne tylko w wybranych przypadkach.
Potrzeba stworzenia programu profilaktyki farmakologicznej zdarzeń powodujących zaostrzenia – takich jak infekcje lub epizody ostrego uszkodzenia naczyń płucnych (na przykład z powodu choroby zakrzepowo-zatorowej płuc) – wynika z faktu, że stanowią one „ważną przyczynę zgonu pacjenta z przewlekłą niewydolnością oddechową i w każdym przypadku wpływają na naturalną historię choroby, ponieważ są one odpowiedzialne za szybkie pogorszenie funkcji oddechowej, która wyczerpuje rezerwę funkcjonalną pacjenta.
Uregulowanie spożycia kalorii i składu diety może przyczynić się do poprawy wydolności mięśni oddechowych. W tym sensie zastosowano wsparcie żywieniowe oparte na nadmiarze lipidów na węglowodanach i białkach w małych posiłkach w ciągu dnia (Pulmocare, Provide). W rzeczywistości obraz kliniczny CRI charakteryzuje się również istotnymi zmianami biohumoralnymi, głównie reprezentowanymi przez zjawiska niedożywienia oraz zmiany w równowadze hydro-elektrolitycznej i kwasowo-zasadowej. idealna waga i/lub niedobór białek wątrobowych, takich jak albumina i prealbumina, występują u 25-50% pacjentów z przewlekłą niewydolnością oddechową; aspekty te są interpretowane jako konsekwencja wtórnego hipermetabolizmu do większych wymagań niezbędnych do zaspokojenia pracy oddechowej. Należy również podkreślić, że osiągnięcie idealnej diety jest trudne u pacjenta z CRI; w rzeczywistości wzrost kalorii może mieć wpływ na wzrost produkcji CO2, gdy wzrasta lipogeneza lub stosuje się nadmiar cukrów lub białek.
Leczenie płucnych zmian sercowo-naczyniowych podczas CRI opiera się na różnych metodach:
→ Długotrwała tlenoterapia domowa jest najskuteczniejszym sposobem uzyskania redukcji nadciśnienia płucnego; w rzeczywistości ciągłe podawanie przez 24 godziny chroni szczególnie w nocy, kiedy epizody desaturacji oksyhemoglobiny mogące powodować zjawisko skurczu naczyń płucnych mogą być bardzo częste.
→ Środki rozszerzające naczynia płucne, obecnie mało stosowane, mogą być wskazane w ciężkich postaciach IP. Do tej kategorii należą antagoniści Ca, inhibitory ACE, alfa-blokery; jednak leki te należy stosować ostrożnie ze względu na możliwą ingerencję w hemodynamikę ogólnoustrojową (niedociśnienie) oraz wymianę gazową (pogorszenie stosunku wentylacji do perfuzji w wyniku nieprawidłowego rozszerzenia naczyń w słabo wentylowanych pomieszczeniach), zwłaszcza stosowanie leków moczopędnych, które są stosowany głównie w fazie zaostrzenia oraz u pacjentów z rozedmą pooskrzelową (niebieskie wzdęcia), u których szczególnie widoczne są objawy zajęcia prawej komory i zastoju obwodowego.
Procedury, które należy wdrożyć w trybie pilnym:
- dostęp żylny
- monitorowanie ekg
- pulsoksymetria
- Monitorowanie PA
- podawanie tlenu
- gazometria krwi, jeśli to możliwe w otaczającym powietrzu
- rutynowe pobieranie krwi u pacjentów z dusznością.
- 12-odprowadzeniowe ekg
- szybkie badanie fizykalne z wywiadem klinicznym i wywiadem lekowym
Zapobieganie
Profilaktyka pierwotna (rozpoznanie i eliminacja przyczyn choroby) realizowana jest przede wszystkim wraz ze zniesieniem palenia, które samo w sobie odpowiada za około 70% zgonów z powodu przewlekłej niewydolności oddechowej.Obecnie zaprzestanie palenia opiera się na wyartykułowanym programie, który obejmuje techniki edukacji behawioralnej, pojedyncze lub grupowe, a w przypadku niepowodzenia – stosowanie środków farmakologicznych jako terapii zastępczej z zastosowaniem nikotyny ogólnoustrojowej, przezskórnej lub w aerozolu, a w przypadku braku przeciwwskazań – klonidyny. Ostatnio korzystne wyniki uzyskano również w przypadku niektórych leków przeciwdepresyjnych (buspiron). Podobne znaczenie ma badanie przesiewowe osób ze stanami predysponującymi do rozwoju przewlekłej choroby układu oddechowego (np. dziedziczne niedobory α1-antytrypsyny, mukowiscydoza, uszkodzenia płuc związane z aktywnością zawodową).
Profilaktyka wtórna (wczesne rozpoznanie choroby) polega na wykonaniu badań czynnościowych układu oddechowego na dużej próbie, w celu identyfikacji początkowych postaci choroby, na podstawie danych uzyskanych z badań spirometrycznych i radiologicznych. Wreszcie profilaktyka trzeciorzędowa (wdrożenie działań mających na celu zapobieganie progresji choroby) opiera się na monitorowaniu i leczeniu domowym pacjenta, które obecnie stanowią skuteczną metodę kontrolowania przyczyn inwalidztwa społecznego związanego z CRI.
Korespondencja: dr Luigi Ferritto
Klinika Chorób Wewnętrznych Zakład Fizjopatologii Układu Oddechowego Kliniczna „Athena” Villa dei Pini
Mates z Piedimontu (CE)
