Przetoki odbytu

Definicja

Przetoki odbytu to małe, patologiczne i zainfekowane tunele, które łączą odbyt z otaczającą skórą. Aby je zdefiniować, przetoki odbytu muszą rozwijać się w precyzyjnym miejscu anatomicznym – zwanym „linią grzebienia lub linią odbytu” – która oddziela odbytnicę od odbytu. odbytu, w którym znajdują się gruczoły zewnątrzwydzielnicze.

Aby zrozumieć: jakie są gruczoły odbytu?
Gruczoły odbytu - dokładnie nazywane gruczoły Hermanna i Desfossesa ku pamięci ich odkrywców - to maleńkie struktury anatomiczne zlokalizowane wzdłuż ściany kanału odbytu. Ich rurkowate kanały gruczołowe wydzielają swoją zawartość do krypt odbytu (małe zagłębienia w kształcie jaskółczego gniazda, które są ułożone w okolicy odbytu w dziwnie okrągły sposób).

Przetoki odbytu są końcowym wynikiem infekcji tych gruczołów, która w miarę postępu przeradza się w ropień.

• Innymi słowy, przetoki odbytu stanowią bezpośrednie powikłanie niewłaściwie leczonego ropnia odbytu.

Jak powstają

Widzieliśmy, że przetoki odbytu stanowią bezpośrednią konsekwencję nieleczonego „zakażenia ropniem (ropnia).
Aby powstała przetoka, infekcja musi mieć swój początek w krypcie: patogeny są w stanie przeniknąć do aparatu zwieracza, docierając do krypt gruczołów odbytu.
Kiedy gruczoły odbytu ulegają zapaleniu (na przykład z powodu przechodzenia patogenów z kałem), tworzy się woreczek ropny, który po pęknięciu daje początek przetoce odbytu.
Ale proces, który prowadzi do powstania przetoki może być również inny: w pewnych okolicznościach resztki kału lub wydzieliny śluzowe są blokowane w kryptach odbytu, co sprzyja infekcji gruczołów.Z kolei proces zakaźny może być wywołane albo przez „wejście materiału kałowego do kanalików wydalniczych, zarówno w wyniku zablokowania odpływu gruczołów.

Zapamietaj to ...
Ropień odbytu i przetoka odbytu reprezentują dwa etapy ewolucyjne tej samej choroby: ropień jest w rzeczywistości ostrym powikłaniem zakażenia, a przetoka odbytu stanowi jego postać przewlekłą.

• Nie ma przetoki odbytu bez ropnia

Przyczyny i czynniki ryzyka

Przetokom mogą sprzyjać różne czynniki, te same odpowiedzialne za ropnie odbytu:

• Wrzody odbytu
• Choroby zapalne jelit, takie jak choroba Leśniowskiego-Crohna, zapalenie uchyłków i wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Szacuje się, że 50% pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna przynajmniej raz doświadcza przetoki odbytu.
• Upośledzony układ odpornościowy: 30% pacjentów z HIV rozwija przetoki odbytu
• Rak odbytnicy
• Gruźlica
• Choroby przenoszone drogą płciową (np. chlamydia i kiła)
• Powikłanie operacji jelit

W porównaniu z kobietami mężczyźni wydają się być bardziej wrażliwi na przetoki odbytu, a statystyki medyczne wskazują, że zaburzenie to występuje częściej u młodych dorosłych mężczyzn w wieku od 20 do 40 lat.

Rodzaje przetok odbytu

Nie wszystkie przetoki odbytu są takie same: zasadniczo klasyfikuje się je na podstawie budowy i lokalizacji.
W zależności od konstrukcji obejmują:

1. Przetoki prostoliniowe: mają jeden kanał komunikacyjny
2. Przetoki odgałęzień: Obserwuje się wiele kanałów łączących
3. Przetoki podkowiaste: łączą zwieracz odbytu z otaczającą skórą, najpierw przechodząc przez odbyt

Na podstawie lokalizacji kanalików przetokowych wyróżnia się przetoki „wysokie”, znajdujące się powyżej linii zębatej oraz przetoki „niskie”, znajdujące się poniżej. Dokładniej, przetoki odbytu można klasyfikować na różne sposoby, ale generalnie odwołuje się do klasyfikacji Parks lub do zaproponowanej przez American Gastroenterological Association (AGA).

* Trochę anatomii do zrozumienia ...
Zwieracz zewnętrzny odbytu to mięsień prążkowany składający się z dwóch wiązek:

1. Wiązka podskórna*, poprzecinana włóknami złożonej tuniki podłużnej
2. Wiązka głęboka*, najgrubsza część zwieracza otaczającego błonę śluzową kanału odbytu i zwieracza wewnętrznego

Dźwigacz odbytu * jest zamiast tego cienkim i wydłużonym mięśniem, podzielonym na trzy sekcje: łonowo-guziczny, łonowo-odbytniczy i krętniczo-guziczny

1. Przetoki powierzchowne: zlokalizowane dystalnie (poniżej) zarówno od zwieracza wewnętrznego odbytu, jak i kompleksu zwieracza zewnętrznego (jak pokazano na rysunku nie przecinają zwieracza wewnętrznego ani zewnętrznego)
2. Przetoki międzyzwieraczowe: zlokalizowane między wewnętrznym zwieraczem odbytu a zespołem zwieraczy zewnętrznych; może rozciągać się w dół do skóry okołoodbytowej, w górę (niewidomy) lub otwierać się do odbytnicy
3. Przetoki przezzwieraczowe: przechodzą przez przestrzeń śródmiąższową i zewnętrzny zwieracz odbytu; następnie przechodzą przez zwieracz wewnętrzny i zewnętrzny
4. Przetoki nadzwieraczowe: przechodzą przez zwieracz wewnętrzny, przechodzą w górę wokół zwieracza zewnętrznego nad mięśniem łonowo-odbytniczym, a następnie kierują się w dół do mięśnia dźwigacza przed dotarciem do skóry
5. Przetoki pozasferyczne: mają ścieżkę, która zaczyna się powyżej wewnętrznego zwieracza odbytu i kończy się w zewnętrznym ujściu skórnym.

Symptomy i objawy

Więcej informacji: Objawy przetoki odbytu

Obraz kliniczny pacjenta cierpiącego na przetoki odbytu zawiera plątaninę dość oczywistych oznak i objawów.

Jeżeli we wczesnych stadiach choroby pacjent nie zdaje sobie sprawy z infekcji, w ostrej fazie objawy z pewnością nie pozostają niezauważone.Przetoki odbytu wywołują bowiem nieprzyjemne uczucie podrażnienia, swędzenia i obrzęku odbytu, co ma tendencję do uwydatniania się. podczas defekacji i zazwyczaj towarzyszy mu minimalne, ale ciągłe wydzielanie stolca, ropy lub śluzu, co utrzymuje wilgotność okolicy odbytu, powodując zapalenie skóry i swędzenie. niektórzy pacjenci mają trudności z utrzymaniem pozycji siedzącej na sztywnej powierzchni.
Nierzadko obserwuje się krwawienie lub ropę w stolcu; bardzo często utrata materiału surowiczego lub ropy z ujścia odbytu występuje również niezależnie od ewakuacji (nietrzymanie stolca). U części pacjentów dotkniętych przetoką odbytu występuje również mniej lub bardziej znaczący wzrost temperatury ciała (gorączka/stan podgorączkowy).

W przypadku braku interwencji farmakologicznej lub chirurgicznej typowe objawy przetoki odbytu mogą ulec degeneracji: przewlekły stan zapalny wywołany przez ropień odbytu może z czasem predysponować do rozwoju nowotworów złośliwych.
U pacjentów z ciężkim upośledzeniem odporności, takich jak chorzy na AIDS, przetoka odbytu ma tendencję do degeneracji w martwicze zapalenie powięzi Fourniera, rozciągając się w ten sposób w kierunku genitaliów i pachwiny.

Diagnoza

W celu ustalenia podejrzenia przetoki odbytu niezbędne jest badanie proktologiczne. Po przeanalizowaniu zgłaszanych przez pacjenta objawów lekarz przystępuje do badania fizykalnego, które może być również wykonane w znieczuleniu miejscowym.
Chociaż stwierdzenie przetoki odbytu jest dość proste, to niestety dokładna identyfikacja drogi przetoki jest dość skomplikowana; tyle „jest to, że bardzo często całą drogę przetoki można zidentyfikować dopiero podczas operacji.
Zazwyczaj diagnoza polega na delikatnym badaniu ultrasonograficznym odbytu (wykonywanym specjalną sondą obrotową, która jest w stanie jak najdokładniej zidentyfikować ścieżkę kanału). Tutaj lekarz oceni:

• Miejscowe zaczerwienienie i obrzęk
• Możliwa utrata krwi
• Wyciek ropy podczas badania doodbytniczego
• Wszelkie blizny chirurgiczne

Gdy przetoki odbytu są bardzo złożone i rozgałęzione, często wymagany jest okołoodbytniczy rezonans magnetyczny.

Leczenie

Leczenie przetok kroczowych obejmuje antybiotyki, leki immunosupresyjne i immunomodulatory. Ogólnie skuteczność terapeutyczna tych leków jest raczej słaba, biorąc pod uwagę dużą częstotliwość nawrotów po odstawieniu leku. Z drugiej strony, ogólnoustrojowa (patrz: Remicade) lub miejscowa terapia immunomodulacyjna z anty-TNFα wydaje się wywoływać szybkie i stabilne gojenie przetok, które wikłają chorobę Leśniowskiego-Crohna, u znacznego odsetka pacjentów.

Niewielka tendencja do definitywnej regresji przetok odbytu, spontanicznej lub polekowej, skłania lekarza do poddania pacjenta delikatnej operacji. Strategie chirurgicznego usuwania przetoki są liczne i zróżnicowane: od lekarza będzie zatem zależeć, jak postępować, w oparciu o budowę i długość przetoki. Ostatecznym celem tych interwencji jest trwałe wyeliminowanie procesu ropnego bez narażania pacjenta na trzymanie odbytu

Dogłębne badanie: główne rodzaje interwencji

Interwencje inwazyjne

1. Fistulotomia: jest zwykle zarezerwowana dla pacjentów z prostymi przetokami; ta interwencja polega na dosłownym spłaszczeniu kanalika. Zabieg nie jest obarczony znacznym ryzykiem nietrzymania moczu.
2. Fistulektomia: polega na wycięciu całej przetoki i mikrofragmentu otaczającej zdrowej tkanki.
3. Seton: jest to rodzaj dużej nici (rurki) wprowadzanej przez przetokę, a następnie łączonej dwoma końcami na zewnątrz ciała.Seton ma dwie potencjalne zalety: pierwszą jest ciągłe odprowadzanie materiału zawartego w tunelu przetoki (np. jako ropa), która wydostaje się na zewnątrz, zapobiegając rozwojowi powikłań i ułatwiając późniejsze operacje chirurgiczne; Druga zaleta dotyczy możliwości okresowego wprowadzania gumy w wyciąg, aby powoli rozcinać tkankę mięśniową (ELASTODIEREZA lub WOLNY PRZEKRÓJ), przecinając nowy segment w miarę gojenia się poprzedniej zmiany, dzięki czemu unika się czystych cięć i ryzyka nietrzymania moczu.
4. Dwuetapowa przetoka. Jak sugeruje sam termin, operację tę wykonuje się w dwóch różnych terminach, aby zminimalizować ryzyko powikłań, takich jak uszkodzenie zwieracza odbytu i nietrzymanie stolca. Jest wskazany w leczeniu przetok złożonych, przezzwiernych i nadsferycznych, które obejmują również mięśnie odbytu. W pierwszej fazie polega na ułożeniu setonu, który jest okresowo wciągany do pociągu, aby powoli rozcinać tkankę mięśniową (ELASTODIEREZA lub SLOW SECTION). Zabieg z setonem trwa kilka miesięcy i jest oczywiście mało satysfakcjonujący dla pacjenta. Poprzez naprężenie setonu otwór przetoki jest coraz bardziej obniżany, umożliwiając wykonanie fistulotomii lub fistulektomii, gdy tylko odcinek płaszczyzny mięśniowej (wcześniej wykonywany za pomocą setonu) ustąpi miejsca trwałemu bliznowaceniu.
5. Płat wewnątrzodbytniczy: polega na rekonstrukcji błony śluzowej, podśluzowej i sporadycznie okrągłej tuniki mięśniowej, uzyskanej przez nałożenie dobrze unaczynionego płata błony śluzowej odbytnicy (pobranego z górnego odcinka odbytnicy) na ujście wewnętrzne przetoki (przetoki). przy tej procedurze prawdopodobieństwo nietrzymania moczu wynosi 35%.

Innowacyjne i małoinwazyjne zabiegi, które eliminują powikłania pooperacyjne, takie jak nietrzymanie stolca (występujące w około 10-30% przypadków).

1. Zamknięcie przetoki klejem fibrynowym. Operacja ma skromny wskaźnik wyleczeń, rzędu 20-60%. Polega na wstrzyknięciu do tunelu przetoki, uprzednio oczyszczonej (oczyszczonej) rozpuszczalnej mieszanki, w celu uszczelnienia go, tak jak zrobiłby to klej. Korzyści są związane z miniinwazyjnością interwencji, która eliminuje wiele powikłań typowych dla tradycyjnych zabiegów (w tym nietrzymanie moczu) i zapewnia szybszy powrót do normalnych czynności. Jednak ryzyko nawrotu pozostaje wysokie, a wskaźnik powodzenia ostatecznego wygojenia przetok odbytu jest niski.
2. Zamknięcie przetoki zatyczkami leczniczymi, odpornymi na infekcje i obojętnymi (nie wywołują reakcji ciała obcego). Te mniej inwazyjne zabiegi niż tradycyjne operacje polegają na wprowadzeniu do przetoki specjalnych „leczniczych zatyczek odbytu” (zatyczek do przetoki), które sprzyjają powstawaniu nowej tkanki, a następnie są samoistnie wchłaniane przez organizm. powikłania są prawie zerowe, w tym ryzyko nietrzymania moczu, wskaźnik sukcesu terapeutycznego jest dobry (40-80%), ale nadal istnieje duże ryzyko nawrotu.
3. Technika LIFT (podwiązanie kanału przetoki międzyzwieraczowej): innowacyjna procedura chirurgiczna polegająca na bezpiecznym zamknięciu ujścia przetoki wewnętrznej (przez przestrzeń międzyzwieraczową, a nie drogą doodbytniczą) oraz równoczesnym usunięciu zakażonej tkanki kryptogruczołowej (przyczyna przetok) Jest to nowa, minimalnie inwazyjna, bezpieczna, skuteczna i niedroga technika, charakteryzująca się dobrym wskaźnikiem powodzenia i niskim ryzykiem nawrotu.
4. VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment): wykorzystuje zaawansowane narzędzia diagnostyczne (fistuloskop operacyjny), które pozwalają przede wszystkim na bezpośredni widok drogi przetoki od wewnątrz, podkreślając również wszelkie lokalne powikłania. w celu oczyszczenia i leczenia samej przetoki od wewnątrz, krok po kroku na monitorze krok po kroku operacji, ponadto operacja polega na hermetycznym zamknięciu wewnętrznego ujścia przetoki przez odbyt, co jest ważne dla uniknięcia przemieszczenia się materiału kałowego w przetoce Technika ta jest szczególnie wskazana do leczenia złożonych przetok okołoodbytniczych.Dzięki leczeniu przetoki od wewnątrz eliminuje się ryzyko uszkodzenia zwieraczy; również w tym przypadku eliminuje się ryzyko pooperacyjnego nietrzymania moczu.
   

W większości przypadków pacjent jest operowany na oddziale dziennym, co oznacza, że ​​może wrócić do domu tego samego dnia operacji, jednak w przypadku bardziej skomplikowanych przetok pacjent może przebywać w szpitalu przez dwa lub więcej dni.

Po interwencji

Po zabiegu odczuwanie lekkiego bólu należy uznać za stan absolutnie normalny. Utrata krwi jest również, do pewnego stopnia, dość powszechnym ryzykiem pooperacyjnym. Po operacji przetoki odbytu ból można opanować podając środki przeciwbólowe, których dawki zawsze ustala lekarz.
Dodatkowo, aby zminimalizować ból, pacjent może wykonywać delikatne okłady z ciepłej, ciepłej wody (kapiel nasiadowa) na obszarze zabiegowym. Aby ułatwić ewakuację, lekarz może przepisać środki przeczyszczające lub leki zmiękczające stolec.
Ewentualne przyjmowanie antybiotyków (na podstawie recepty) doustnie może zapobiec wystąpieniu infekcji pooperacyjnych.

Główne zagrożenia związane z operacją przetok odbytu to:

1. Infekcje
2. Nietrzymanie stolca
3. Przetoka nawracająca

Pożądanym podejściem jest unikanie w jak największym stopniu przypadku nr 2, innymi słowy, staramy się chronić wstrzemięźliwość zwieracza, stosując (jeśli to możliwe) minimalnie inwazyjne techniki, nawet jeśli jest to ze szkodą dla (niższego) wskaźnika powodzenia i (większe) ryzyko nawrotu w porównaniu z tradycyjnymi technikami chirurgicznymi Jednak takie podejście często wiąże się z wyższymi kosztami zdrowotnymi, co nie jest bez znaczenia, jeśli weźmiemy pod uwagę obecną sytuację społeczno-ekonomiczną kraju.

Ryzykowi pooperacyjnemu można częściowo zapobiec, zwracając szczególną uwagę na higienę rany i szanując całkowity odpoczynek: w ten sposób zapobiega się zakażeniu rany i nawrotom przetoki odbytu.