Ogólność
Wypadanie odbytnicy polega na wyjściu przez kanał odbytu części odbytnicy. Dokładne przyczyny nie są jeszcze znane. Podejrzewa się jednak, że u źródła może wystąpić ogólne osłabienie mięśni miednicy.
Objawy są różne, a ich pojawienie się zależy od stopnia nasilenia przesuwania się odbytnicy. Ciężkie wypadanie odbytnicy znacząco wpływa na jakość życia osób, które na nią cierpią.
Możliwości leczenia są liczne. Istnieją zarówno zabiegi zachowawcze, jak i chirurgiczne. Wybór ścieżki terapeutycznej i jej powodzenie opierają się na kilku czynnikach, takich jak: nasilenie wypadania odbytnicy, choroby towarzyszące, wiek i ogólny stan zdrowia pacjenta.
Krótkie przypomnienie anatomiczne: dno miednicy i odbyt
Aby zrozumieć, co dzieje się w wypadaniu odbytnicy, wskazane jest wykonanie krótkiego przeglądu anatomicznego, dotyczącego dna miednicy i odbytnicy.
PODŁOGA MIEDNICY
Dno miednicy to zespół mięśni, więzadeł i tkanki łącznej, zlokalizowanych u podstawy jamy brzusznej, w tzw. w ich pozycjach, odbytnicy, a u kobiet macicy.
JELITA ODBYTNICY
Odbytnica (lub kanał odbytnicy) jest ostatnią częścią kanału jelitowego, ma długość około 13-15 cm, jest umieszczona między traktem sigma jelita a odbytem (lub kanałem odbytu).Ściany kanału odbytnicy składają się z trzy różne warstwy tkaniny:
- Błona śluzowa w bezpośrednim kontakcie ze światłem kanału odbytnicy
- Warstwa tkanki mięśniowej
- Warstwa (na zewnątrz) tkanki tłuszczowej, mezorektum
Odbytnica jest miejscem zbierania kału przed ich ewakuacją; ewakuacja kontrolowana przez skurcz mięśni i więzadeł dna miednicy.
Co to jest wypadanie odbytnicy
Wypadanie odbytnicy to zsuwanie się odbytnicy w dół, z ujściem jej ścian wewnętrznych lub tylko jej błony śluzowej przez odbyt.
KLASYFIKACJA WYPADANIA ODBYTU
Czasami wypadanie odbytnicy powoduje wystawanie ścian tworzących kanał odbytnicy; w innych przypadkach powoduje jednak tylko ucieczkę śluzówki lub niewidoczną z zewnątrz niewidoczną z zewnątrz niewydolność.
W świetle tego można wyróżnić następujące rodzaje wypadania odbytnicy:
- Całkowite wypadanie odbytnicy. Charakterystyka: ściany, które tworzą kanał odbytniczy, całkowicie wystają z odbytu.
- Wypadanie odbytnicy błony śluzowej odbytnicy (lub częściowe wypadanie). Charakterystyka: błona śluzowa jest jedyną częścią odbytnicy, która wystaje z odbytu.
- Wgłobienie odbytnicy wewnętrznej. Charakterystyka: odbytnica zsunęła się sama, nie wystawała jednak z kanału odbytu.
Ta klasyfikacja jest najbardziej znana. Należy jednak pamiętać, że każdy typ wypadania odbytnicy można podzielić na kolejne podtypy, różniące się niektórymi cechami klinicznymi. Aby nie komplikować tego tekstu, zdecydowaliśmy się zgłosić tylko trzy główne kategorie.
EPIDEMIOLOGIA
Dokładna częstość wypadania odbytnicy nie jest znana.Z pewnością potwierdzonych przypadków jest mniej niż rzeczywistych.
Najbardziej dotkniętymi osobami są dorośli, zwłaszcza osoby w podeszłym wieku (powyżej pięćdziesiątki) i kobiety. Jednak wypadanie odbytnicy może również wystąpić u niektórych młodych osób (rzadko) oraz u dzieci w wieku od jednego do trzech lat.
Przyczyny wypadania odbytnicy
Dokładna przyczyna wypadania odbytnicy nie jest jeszcze znana.Najbardziej akceptowaną hipotezą jest osłabienie struktur (mięśni, więzadeł i tkanki łącznej) dna miednicy. Poniżej podajemy możliwe przyczyny tego osłabienia.
CZYNNIKI RYZYKA
Wydaje się, że w grę wchodzi kilka czynników ryzyka, które obciążają i uszkadzają mięśnie, więzadła i tkankę łączną obszaru miednicy.
- Zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej, ze względu na:
- zaparcie
- biegunka
- BPH
- ciąża
- przewlekłe zapalenie oskrzeli (np. przewlekła obturacyjna choroba płuc i mukowiscydoza)
- Poprzednia operacja narządów miednicy
- Infekcje pasożytnicze (na przykład amebiaza i schistosomatoza)
- Choroby neurologiczne, takie jak:
- Guzy kręgosłupa
- Zespół ogona końskiego
- Wypadnięcie dysku
- Stwardnienie rozsiane
- Uraz dolnej części pleców
Jest bardzo mało prawdopodobne, że wystąpienie którejkolwiek z powyższych okoliczności doprowadzi do wypadnięcia odbytnicy.Na przykład poród prawdopodobnie nie spowoduje wypadnięcia odbytnicy.
Jednak szanse na to dramatycznie wzrastają, gdy pojedyncze traumatyczne epizody nawracają, nakładając się na siebie (na przykład ciąże mnogie, przewlekła biegunka lub zaparcia itp.). Wyjaśnia to również, dlaczego najbardziej dotknięte są osoby starsze.
CZYNNIKI RYZYKA DZIECKA
Zaobserwowano, że wypadanie odbytnicy ma związek z niektórymi chorobami u dzieci. Związki te dotyczą zespołu Ehlersa-Danlosa, choroby Hirschsprunga, wrodzonego rozdęcia okrężnicy, niedożywienia i polipów odbytnicy.
Objawy, oznaki i powikłania
Objawy i oznaki wypadania odbytnicy zależą od ciężkości i stopnia zaawansowania wypadania. W rzeczywistości, im cięższe i długotrwałe to ostatnie, tym wyraźniejsze i bardziej widoczne objawy.
Pacjent może narzekać:
- Uwolnienie masy tkanki, odbytnicy, z odbytu
- Boleć
- Zaparcia i poczucie nieopróżniania jelit po wyjściu z organizmu
- Nietrzymanie stolca
- Śluz i krew z odbytu
- Obecność pierścieni śluzowych wokół odbytu
- Wrzody odbytnicy
- Zmniejszone napięcie (hipotonia) zwieracza odbytu
NAJWAŻNIEJSZY OBJAW
Najbardziej charakterystycznym objawem wypadania odbytnicy jest zsuwanie się odbytnicy i jej wyjście z odbytu.Występ ten na początku choroby pojawia się tylko w określonych przypadkach, natomiast w bardziej zaawansowanych stadiach choroby staje się przewlekły. .
Etap początkowy: wypadanie odbytnicy występuje, gdy pacjent idzie do toalety; gdy tylko pacjent wstanie z toalety, odbytnica cofa się i przyjmuje normalną pozycję.
Etap pośredni: wypadanie występuje coraz częściej, nawet po zwykłym kichnięciu lub kaszlu.
Finałowy etap: wypadanie odbytnicy staje się stanem stałym, który wpływa na standard życia pacjenta. Może się to zdarzyć nawet bez dokładnego powodu (na przykład podczas spaceru). Ci, którzy na nią cierpią, są od czasu do czasu zmuszani do przywracania odbytnicy na miejsce za pomocą nacisku cyfrowego.
NIETRZYMANIE MOCY, KREW I HIGIENA
Wypadanie odbytnicy często powoduje nietrzymanie stolca, krwawienie i utratę śluzu z odbytu. W obliczu tych objawów pacjent ma trudności z utrzymaniem higieny osobistej.
owrzodzenie odbytnicy
Wrzody odbytnicy to kolejny klasyczny objaw, który wpływa na wypadnięcie odbytnicy (tj. wyciek z odbytu).
KLASYCZNY ZNAK KLINICZNY
Typowym objawem wypadania odbytnicy, który pomaga lekarzowi w diagnozie, jest pojawienie się czerwonych pierścieni śluzowych wokół odbytu.
POWIKŁANIA
Powikłania wypadania odbytnicy są rzadkie, ale bardzo poważne. Może się zdarzyć, że część przeciekającej odbytnicy pozostanie zamknięta na zewnątrz odbytu i wyłączona z dopływu krwi, w wyniku czego ta część ulega martwicy.Jest to bardzo bolesna okoliczność, która wymaga pilnego i starannego leczenia.
CHOROBY POWIĄZANE
Głównymi chorobami towarzyszącymi są cystocele, rectocele i wypadanie macicy. Te patologie dotyczą tylko płci żeńskiej i mają tę samą przyczynę, co wypadanie odbytnicy: ogólne osłabienie dna miednicy.
Diagnoza
Rozpoznanie wypadania odbytnicy może wymagać kilku testów, ponieważ niektóre objawy przypominają objawy innych stanów (na przykład hemoroidy). Ścieżka diagnostyczna opiera się zatem również na diagnostyce różnicowej.
Lekarz rozpoczyna badanie fizykalne odbytnicy; po czym może liczyć na:
- Proktoskopia
- Sigmoidoskopia
- Kolonoskopia
- Defekografia
- Manometria anorektalna
- Badanie mikroskopowe kału i koprokultury
BADANIE FIZYCZNE ODBYTNICY
Badanie fizykalne odbytnicy dostarcza wielu informacji, dotyczących np. rodzaju wypadania odbytnicy lub obecności (lub nie) krwi, śluzu, czerwonej błony śluzowej i owrzodzeń odbytnicy.
Obraz uzupełnia badanie miednicy (dla kobiet) oraz „badanie historii klinicznej pacjenta (wywiad).
Podczas badania miednicy stwierdza się, czy pacjentka cierpi na jedną z chorób związanych z wypadaniem odbytnicy (wypadanie macicy, cystocele lub rectocele). Z drugiej strony wywiad pozwala nam wyjaśnić, czy za chorym kryją się zaparcia lub nietrzymanie stolca.
PROKTOSKOPIA, SIGMOIDOSKOPIA I KOLONSKOPIA
W proktoskopii wykorzystuje się metalową rurkę (proktoskop), która umieszczona w jamie odbytniczej pozwala na analizę jej ścian i błony śluzowej. Przed użyciem pacjent musi przejść lewatywę, w celu oczyszczenia ścian odbytu. Jest to bardzo przydatny test, ponieważ bada nie tylko wypadanie odbytnicy, ale także obecność polipów i hemoroidów.
Za pomocą sigmoidoskopii obserwuje się stan zdrowia błony śluzowej odbytnicy i ewentualną obecność owrzodzeń odbytu.W tym celu do kanału odbytu wprowadza się elastyczną sondę wyposażoną w kamerę.Możliwe jest również pobranie próbki tkanki ( biopsja), do późniejszej analizy w laboratorium.
Kolonoskopia pozwala nam zobaczyć przez kolonoskop, czy wewnątrz okrężnicy (jelita grubego) znajdują się fragmenty nieprawidłowej tkanki lub zmiany nowotworowe.
Badanie
Inwazja
Proktoskopia
Wymaga użycia lewatywy, wprowadzenie proktoskopu może być denerwujące. W takich przypadkach stosuje się znieczulenie miejscowe.
Sigmoidoskopia
Wprowadzenie sondy może powodować dyskomfort, w takich przypadkach zalecane są środki uspokajające.
Pacjent może odczuwać ruchy powietrza (meteoryzm) lub uczucie ucisku.
Kolonoskopia
Wprowadzenie kolonoskopu może powodować dyskomfort, dlatego pacjent otrzymuje środki uspokajające i przeciwbólowe.
Ryzyko obrażeń spowodowanych przez instrument jest bardzo niskie.
DEFEKOGRAFIA
Defekografia to badanie rentgenowskie, wykonywane za pomocą fluoroskopu i praktykowane w przypadku zaburzeń żołądkowo-jelitowych.
W celu wykonania defekografii pacjent siada na specjalnej toalecie połączonej z aparatem radiograficznym.Podczas badania na monitorze obserwuje się skurcze jelit, opróżnianie i opróżnianie odbytnicy. W rzeczywistości, oprócz rozróżnienia wgłobienia wewnętrznego odbytnicy, pojawia się również różnica między wypadaniem błony śluzowej odbytnicy a łagodną postacią całkowitego wypadnięcia odbytnicy.
Defekografia to badanie kompleksowe, ale także inwazyjne.
MANOMETRIA ANO-REKTALNA
Manometria anorektalna służy do pomiaru kurczliwości mięśni zwieraczy kanału odbytu i odbytnicy. To bardzo rzadko ćwiczony egzamin.
Terapia
Terapia wypadania odbytnicy zapewnia dwa rodzaje leczenia: zachowawcze i chirurgiczne. Wybór jednego lub drugiego zależy od rodzaju wypadania odbytnicy i jego stopnia nasilenia.
LECZENIE ZACHOWAWCZE
Leczenie zachowawcze obejmuje środki zaradcze, przydatne, gdy wypadanie odbytnicy jest w powijakach. Są to środki mające na celu złagodzenie objawów lub przyczyn samego wypadania, takich jak zaparcia czy biegunka.
Konserwatywne podejście różni się w zależności od tego, czy pacjent jest dzieckiem, czy dorosłym.
U dzieci: stosowanie lubrykantu pozwala na łagodne leczenie wypadniętej odbytnicy.Aby poradzić sobie z zaparciami, można zastosować łagodny środek przeczyszczający i zaleca się dietę bogatą w błonnik i dużą ilość wody. środek zaradczy polega na zastosowaniu roztworu obliterującego do stabilizacji odbytnicy.
U dorosłychRównież w tym przypadku zalecana jest dieta bogata w błonnik, picie dużej ilości wody i przyjmowanie środków przeczyszczających.Dodatkowo niektórzy pacjenci zakładają gumowy pierścień w pozycji odbytu.Jest to zwykle środek tymczasowy., do czasu operacji.
LECZENIE CHIRURGICZNE
Leczenie chirurgiczne obejmuje dwa możliwe podejścia operacyjne:
- Podejście brzuszne
- Podejście kroczowe
Dla każdego podejścia istnieje wiele różnych metod interwencji.Wyboru najbardziej odpowiedniej metody dokonuje chirurg na podstawie cech pacjenta (wiek, płeć, objawy itp.) oraz rodzaju wypadnięcia odbytnicy.
Podejście brzuszne. Większość zabiegów obejmuje nacięcie (resekcja) wypadniętego odcinka odbytnicy, a następnie utrwalenie (rektopeksja) pozostałej jamy odbytnicy przez zszycie. Rektopeksja jest zwykle wykonywana na poziomie krzyżowym lub przedkrzyżowym.
Podejście brzuszne jest dość inwazyjne, dlatego najczęściej wykonuje się je u młodych dorosłych, a minimalnie inwazyjne zabiegi resekcji laparoskopowej i rektopeksji są doskonalone.
Główne procedury brzuszne:
- Resekcja przednia
- Rektopeksja z protezami Marlex (lub procedurami Ripsteina)
- Rektopeksja ze szwem
- Rektopeksja resekcyjna (lub procedura Frykmana Goldberga)
Podejście kroczowe. Zabiegi krocza są stosowane u starszych pacjentów lub gdy operacja jamy brzusznej może być ryzykowna.Podejście kroczowe powoduje mniej powikłań i mniej bólu. Można to również zrobić w znieczuleniu miejscowym.
Najczęściej stosowaną metodą jest tzw. procedura Delorme. Stosowane są jednak również szew odbytu (lub drut Thierscha) i rektycydencja krocza Altemeiera.
LECZENIE CHIRURGICZNE DZIECI
Operacja u dzieci poniżej 4 roku życia staje się konieczna, gdy leczenie zachowawcze, kontynuowane przez co najmniej rok, nie przyniosło żadnych korzyści. Dlatego jeśli mały pacjent nadal skarży się na ból, ciągłe wypadanie odbytnicy, owrzodzenia i krwawienia, „operacja musi " należy poważnie rozważyć.
W przypadku osób dorosłych podejście operacyjne może być brzuszne lub kroczowe, a wybór najbardziej odpowiedniej procedury zależy od badanego przypadku.
Powikłania pooperacyjne
Jak każda operacja, operacje wypadania odbytnicy nie są pozbawione powikłań. Poniżej znajduje się tabela z głównymi powikłaniami pooperacyjnymi.
Powikłania pooperacyjne:
- Krwawienie i rozejście (tj. ponowne otwarcie zaszytej rany)
- Wrzody błony śluzowej odbytnicy
- Martwica ścian odbytnicy
- Nowe wypadanie odbytnicy (15% przypadków)
Rokowanie i profilaktyka
Rokowanie w przypadku wypadania odbytnicy zależy od kilku czynników i dlatego zasługuje na ocenę każdego przypadku z osobna.
U starszych pacjentów, jeśli nie jest leczone, wypadanie odbytnicy znacznie pogarsza jakość życia. Jednak dostępne terapie nie zawsze zapewniają pozytywne rokowanie. W rzeczywistości leczenie zachowawcze ma efekt tymczasowy, a powodzenie operacji zależy od wielu czynników, takich jak: wiek i ogólny stan zdrowia pacjenta, nasilenie wypadania odbytnicy i towarzyszące mu choroby.
Rokowanie staje się lepsze dla dzieci. W tych przypadkach ustąpienie wypadania odbytnicy może być samoistne lub wymagać jedynie leczenia zachowawczego (90% przypadków).
