Składniki aktywne: Enalapril (maleinian enalaprylu), hydrochlorotiazyd
VASORETIC 20 mg + 12,5 mg tabletki
Wskazania Dlaczego stosuje się Vasoretic? Po co to jest?
KATEGORIA FARMAKOTERAPEUTYCZNA
VASORETIC jest lekiem przeciwnadciśnieniowym będącym połączeniem inhibitora konwertazy angiotensyny (maleinian enalaprylu) i leku moczopędnego (hydrochlorotiazyd).
WSKAZANIA TERAPEUTYCZNE
Leczenie nadciśnienia tętniczego u pacjentów, dla których wskazana jest kombinacja terapeutyczna.
Przeciwwskazania Kiedy nie należy stosować produktu Vasoretic
- Nadwrażliwość na enalapryl maleinian, hydrochlorotiazyd lub na którąkolwiek substancję pomocniczą produktu VASORETIC.
- Ciężka niewydolność nerek (klirens kreatyniny ≤ 30 ml/min).
- Bezmocz.
- Obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie związany z wcześniejszym leczeniem inhibitorem ACE.
- Dziedziczny lub idiopatyczny obrzęk naczynioruchowy.
- Nadwrażliwość na produkty lecznicze pochodne sulfonamidów.
- Jeśli jesteś w ciąży dłużej niż 3 miesiące. (Najlepsze jest również unikanie stosowania Vasoretic we wczesnej ciąży - patrz rozdział CIĄŻA I LAKTACJA).
- Ciężka niewydolność wątroby.
- Jednoczesne stosowanie produktu VASORETIC z produktami leczniczymi zawierającymi aliskiren jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniami czynności nerek (współczynnik przesączania kłębuszkowego VFG
Środki ostrożności dotyczące stosowania Informacje ważne przed zastosowaniem leku Vasoretic
Maleinian enalaprylu – hydrochlorotiazyd
Niedociśnienie i nierównowaga hydroelektrolitycznaObjawowe niedociśnienie jest rzadko obserwowane u pacjentów z nadciśnieniem bez powikłań.U pacjentów z nadciśnieniem leczonych preparatem VASORETIC objawowe niedociśnienie jest bardziej prawdopodobne w przypadku zmniejszenia objętości krwi pacjenta, np. po leczeniu lekami moczopędnymi, dietą niskosodową, biegunką lub wymiotami ( patrz rozdziały INTERAKCJE i DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE) U tych pacjentów należy regularnie oznaczać stężenie elektrolitów w surowicy w odpowiednich odstępach czasu Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub naczyń mózgowych, u których nadmierne niedociśnienie może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub udaru naczyniowo-mózgowego Objawowe niedociśnienie obserwowano u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym z niewydolnością serca z towarzyszącą niewydolnością nerek lub bez.
W przypadku wystąpienia niedociśnienia pacjenta należy ułożyć na plecach i w razie potrzeby podać dożylnie roztwór soli fizjologicznej. Przejściowa odpowiedź hipotensyjna nie jest przeciwwskazaniem do podania kolejnych dawek, które zwykle można bez trudu podać po wzroście ciśnienia tętniczego spowodowanym zwiększeniem objętości.
Upośledzona czynność nerekProduktu VASORETIC nie należy podawać pacjentom z niewydolnością nerek (klirens kreatyniny 30 ml/min) do czasu, gdy miareczkowanie enalaprylu wykaże potrzebę zastosowania dawki obecnej w tej postaci (patrz punkt DAWKA, SPOSÓB I CZAS PODAWANIA).
U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez wyraźnej wcześniej istniejącej choroby nerek wystąpiło zwiększenie stężenia BUN i kreatyniny w surowicy, gdy enalapryl podawano jednocześnie z lekiem moczopędnym (patrz punkt ŚRODKI OSTROŻNOŚCI, Maleinian enalaprylu, Zaburzenie czynności nerek, Hydrochlorotiazyd, Zaburzenie czynności nerek). W takim przypadku należy przerwać leczenie preparatem VASORETIC. Ta okoliczność powinna sugerować możliwość zwężenia podstawowej tętnicy nerkowej (patrz punkt ŚRODKI OSTROŻNOŚCI, Maleinian enalaprylu, Nadciśnienie nerkowo-naczyniowe).
Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS)Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i osłabienia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Dlatego nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA poprzez skojarzone stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu. Jeśli terapia dwublokowa jest uznana za absolutnie niezbędną, powinna być wykonywana wyłącznie pod nadzorem specjalisty oraz przy ścisłym i częstym monitorowaniu czynności nerek, elektrolitów i ciśnienia krwi. Inhibitory ACE i antagoniści receptora angiotensyny II nie powinny być stosowane jednocześnie u pacjentów z nefropatią cukrzycową.
HiperkaliemiaPołączenie enalaprylu z małą dawką leku moczopędnego nie może wykluczyć możliwości hiperkaliemii (patrz punkt ŚRODKI OSTROŻNOŚCI, Maleinian enalaprylu, Hiperkaliemia).
Lit
Na ogół nie zaleca się łączenia litu z enalaprylem i lekami moczopędnymi (patrz punkt INTERAKCJE).
Laktoza
VASORETIC zawiera mniej niż 200 mg laktozy na tabletkę. Pacjenci z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego leku.
maleinian enalaprylu
Zwężenie aorty / kardiomiopatia przerostowa
Podobnie jak wszystkie leki rozszerzające naczynia, inhibitory ACE należy podawać ostrożnie pacjentom z utrudnieniem odpływu lewej komory i należy ich unikać w przypadku wstrząsu kardiogennego i zwężenia istotnego hemodynamicznie.
Upośledzona czynność nerek
Niewydolność nerek była zgłaszana w związku ze stosowaniem enalaprylu i występowała głównie u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub współistniejącą chorobą nerek, w tym zwężeniem tętnicy nerkowej.W przypadku szybkiego rozpoznania i odpowiedniego leczenia skojarzona niewydolność nerek leczenie enalaprylem jest zwykle odwracalna (patrz punkty DAWKA, SPOSÓB I CZAS PODANIA oraz ŚRODKI OSTROŻNOŚCI DOTYCZĄCE STOSOWANIA Maleinian enalaprylu - Hydrochlorotiazyd, Zaburzenia czynności nerek; Hydrochlorotiazyd, Zaburzenia czynności nerek).
Nadciśnienie nerkowo-naczyniowe
U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy jedynej sprawnej nerki, leczonych inhibitorami ACE, istnieje zwiększone ryzyko niedociśnienia i niewydolności nerek. Utrata czynności nerek może wystąpić przy niewielkich zmianach stężenia kreatyniny w surowicy. U tych pacjentów leczenie należy rozpocząć pod ścisłym nadzorem lekarskim i monitorowaniem czynności nerek.
Przeszczep nerki
Brak doświadczenia w podawaniu enalaprylu pacjentom po niedawno przebytym przeszczepieniu nerki. Dlatego nie zaleca się leczenia enalaprylem.
Pacjenci poddawani hemodializie
Stosowanie enalaprylu nie jest wskazane u pacjentów wymagających dializy z powodu niewydolności nerek.
Reakcje rzekomoanafilaktyczne zgłaszano u pacjentów dializowanych z użyciem błon o wysokim przepływie (np. AN 69®) i jednocześnie leczonych inhibitorem ACE. W przypadku takich pacjentów należy rozważyć zastosowanie innego rodzaju membrany dializacyjnej lub innej klasy leków hipotensyjnych.
Niewydolność wątroby
Rzadko inhibitory ACE są związane z zespołem, który rozpoczyna się żółtaczką cholestatyczną lub zapaleniem wątroby i przechodzi w piorunującą martwicę wątroby i (czasami) śmierć. Mechanizm tego zespołu nie jest znany. Pacjenci przyjmujący inhibitory ACE i mający żółtaczkę lub znaczny wzrost aktywności enzymów wątrobowych powinni odstawić inhibitor ACE i przejść odpowiednią obserwację lekarską (patrz punkt ŚRODKI OSTROŻNOŚCI, Hydrochlorotiazyd, Hepatopatia).
Neutropenia/agranulocytoza
U pacjentów leczonych inhibitorami ACE zgłaszano neutropenię/agranulocytozę, trombocytopenię i niedokrwistość. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników komplikujących neutropenia występuje rzadko. Enalapril należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z chorobą kolagenu naczyniowego, leczeniem immunosupresyjnym, leczeniem allopurynolem lub prokainamidem lub połączeniem tych czynników komplikujących, zwłaszcza jeśli wcześniej występowała niewydolność nerek.U niektórych z tych pacjentów rozwinęły się ciężkie zakażenia, które u niektórych przypadki nie zareagowały na intensywną antybiotykoterapię. Gdy enalapryl jest stosowany u tych pacjentów, zaleca się okresowe monitorowanie liczby białych krwinek, a pacjentów należy poinstruować, aby zgłaszali wszelkie objawy zakażenia.
Hiperkaliemia
U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym enalaprylem, obserwowano zwiększenie stężenia potasu w surowicy.Czynniki ryzyka rozwoju hiperkaliemii obejmują niewydolność nerek, pogorszenie czynności nerek, wiek (>70 lat), cukrzycę, współistniejące zdarzenia, szczególnie odwodnienie, ostrą niewydolność serca, kwasicę metaboliczną oraz jednoczesne stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren lub amiloryd), suplementy potasu lub substytuty soli zawierające potas; o przyjmowanie innych leków związanych ze zwiększeniem stężenia potasu w surowicy (np. heparyna). Szczególnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek stosowanie suplementów potasu, leków moczopędnych oszczędzających potas lub substytutów soli zawierających potas może prowadzić do znacznego zwiększenia stężenia potasu w surowicy.Hiperkaliemia może powodować poważne, czasami śmiertelne zaburzenia rytmu serca. Jeśli jednoczesne stosowanie enalaprylu i któregokolwiek z powyższych produktów leczniczych zostanie uznane za odpowiednie, należy je stosować ostrożnie i często monitorując stężenie potasu w surowicy (patrz punkty ŚRODKI OSTROŻNOŚCI, Maleinian enalaprylu - hydrochlorotiazyd, Hiperkaliemia; Hydrochlorotiazyd, Działanie metaboliczne i hormonalne oraz INTERAKCJE).
Pacjenci z cukrzycą
Pacjentom z cukrzycą leczonym doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną rozpoczynającymi leczenie inhibitorem ACE należy zalecić uważne monitorowanie hipoglikemii, szczególnie w pierwszym miesiącu jednoczesnego stosowania (patrz punkty ŚRODKI OSTROŻNOŚCI, Hydrochlorotiazyd, Wpływ na metabolizm i gospodarkę hormonalną oraz INTERAKCJE).
Nadwrażliwość / obrzęk naczynioruchowy
U pacjentów leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny, w tym maleinianem enalaprylu, zgłaszano występowanie obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i (lub) krtani. natychmiast odstawić i wdrożyć odpowiednie monitorowanie w celu zapewnienia całkowitego ustąpienia objawów przed wypisaniem pacjenta do domu Nawet w przypadkach, gdy obrzęk ogranicza się do samego języka, bez zaburzeń oddechowych, pacjenci mogą wymagać przedłużonej obserwacji, ponieważ leczenie lekami przeciwhistaminowymi i kortykosteroidami może być niewystarczające Bardzo rzadko zgłaszano zgony z powodu obrzęku naczynioruchowego związanego z obrzękiem krtani lub obrzękiem języka.
Niedrożność dróg oddechowych może wystąpić u pacjentów z zajęciem języka, głośni lub krtani, zwłaszcza u tych, którzy przebyli operację dróg oddechowych. W przypadku zajęcia języka, głośni lub krtani, które mogą powodować „niedrożność dróg oddechowych”, należy niezwłocznie podać odpowiednią terapię, taką jak adrenalina 1:1000 podskórnie (0,3 do 0,5 ml) i/lub utrzymać drożność dróg oddechowych U pacjentów rasy czarnej leczonych inhibitorami ACE zgłaszano większą częstość występowania obrzęku naczynioruchowego niż u pacjentów rasy białej, jednak wydaje się, że u pacjentów rasy czarnej występuje zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego.
Pacjenci z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie niezwiązanym z leczeniem inhibitorem ACE mogą być narażeni na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego podczas leczenia inhibitorem ACE (patrz również punkt PRZECIWWSKAZANIA).
Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas odczulania na owady błonkoskrzydłe
Rzadko pacjenci leczeni inhibitorem ACE zgłaszali zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas odczulania jadem owadów błonkoskrzydłych. Reakcjom tym uniknięto przez czasowe wstrzymanie leczenia inhibitorem ACE przed każdym odczulaniem.
Reakcje rzekomoanafilaktyczne w przebiegu aferezy LDL
Rzadko pacjenci leczeni inhibitorem ACE zgłaszali zagrażające życiu reakcje anafilaktyczne podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL) z użyciem siarczanu dekstranu. Reakcjom tym można było uniknąć, tymczasowo przerywając terapię inhibitorem ACE przed każdą sesją aferezy.
Kaszel
Podczas stosowania inhibitorów ACE opisywano kaszel, który zazwyczaj jest nieproduktywny, uporczywy i ustępuje po przerwaniu leczenia.Kaszel wywołany inhibitorem ACE powinien być uwzględniony w diagnostyce różnicowej kaszlu.
Chirurgia / Znieczulenie
Enalapryl blokuje tworzenie angiotensyny II, a zatem upośledza zdolność kompensacji za pośrednictwem układu renina-angiotensyna u pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami powodującymi niedociśnienie. patrz sekcja INTERAKCJE).
Ciąża
Należy poinformować lekarza, jeśli uważasz, że jesteś w ciąży (lub jeśli istnieje możliwość zajścia w ciążę). Vasoretic nie jest zalecany we wczesnej ciąży i nie wolno go stosować po 3 miesiącu ciąży, ponieważ może poważnie zaszkodzić dziecku, jeśli jest stosowany w tym okresie (patrz CIĄŻA I LAKTACJA).
Różnice etniczne
Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów konwertazy angiotensyny, enalapryl jest widocznie mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia krwi u osób rasy czarnej niż u osób innych ras, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania stanu niskiego poziomu reniny w populacji osób rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.
Hydrochlorotiazyd
Upośledzona czynność nerek
Tiazydy mogą nie być odpowiednimi lekami moczopędnymi w leczeniu pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i są nieskuteczne przy wartościach klirensu kreatyniny 30 ml/min lub niższych (tj. umiarkowanych lub ciężkich zaburzeniach czynności nerek) (patrz punkty DAWKOWANIE, SPOSÓB I CZAS PODAWANIA oraz ŚRODKI OSTROŻNOŚCI, Maleinian enalaprylu-hydrochlorotiazyd, zaburzenia czynności nerek; maleinian enalaprylu, zaburzenia czynności nerek).
Hepatopatia
Tiazydy należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby, ponieważ niewielkie zmiany w równowadze wodno-elektrolitowej mogą wywołać śpiączkę wątrobową (patrz punkt ŚRODKI OSTROŻNOŚCI, Maleinian enalaprylu, Niewydolność wątroby).
Efekty metaboliczne i hormonalne
Terapia tiazydowa może zaburzać tolerancję glukozy. Może być konieczne dostosowanie dawki leków przeciwcukrzycowych, w tym insuliny (patrz punkt ŚRODKI OSTROŻNOŚCI, Maleinian enalaprylu, Pacjenci z cukrzycą).
Terapia diuretykami tiazydowymi może wiązać się ze wzrostem poziomu cholesterolu i trójglicerydów; jednakże przy dawce 12,5 mg hydrochlorotiazydu zgłoszono minimalne efekty lub ich brak. Ponadto w badaniach klinicznych z zastosowaniem 6 mg hydrochlorotiazydu nie zgłoszono klinicznie istotnego wpływu na glukozę, cholesterol, triglicerydy, sód, magnez lub potas.
U niektórych pacjentów leczenie tiazydami może wiązać się z rozwojem hiperurykemii i (lub) dny moczanowej. Ten efekt hiperurykemii wydaje się być zależny od dawki i nie ma znaczenia klinicznego przy dawce 6 mg hydrochlorotiazydu zawartego w produkcie SINERTEC. Ponadto enalapryl może zwiększać wydalanie kwasu moczowego z moczem, a tym samym osłabiać hiperurykemiczne działanie hydrochlorotiazydu.
Okresowe pomiary elektrolitów w surowicy należy przeprowadzać w odpowiednich odstępach czasu, tak jak w przypadku każdego pacjenta leczonego lekami moczopędnymi.
Tiazydy (w tym hydrochlorotiazyd) mogą powodować zaburzenia równowagi elektrolitowej (hipokaliemia, hiponatremia i zasadowica hipochloremiczna) Ostrzegawczymi objawami zaburzenia równowagi elektrolitowej są suchość skóry, pragnienie, zmęczenie mięśni, letarg, senność, niepokój, bóle mięśni lub skurcze, skąpomocz, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, takie jak nudności i wymioty.
Chociaż hipokaliemia może wystąpić podczas stosowania diuretyków tiazydowych, jednoczesne leczenie enalaprylem może zmniejszyć hipokaliemię wywołaną przez leki moczopędne. Ryzyko hipokaliemii jest największe u pacjentów z marskością wątroby, u pacjentów ze znaczną diurezą, u pacjentów z niedostateczną doustną podażą elektrolitów oraz u pacjentów leczonych jednocześnie kortykosteroidami lub ACTH (patrz punkt INTERAKCJE).
Hiponatremia może wystąpić u pacjentów z obrzękiem w warunkach klimatycznych o wysokiej temperaturze. Niedobór chlorków jest zwykle łagodny i zwykle nie wymaga leczenia. Tiazydy mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem i powodować sporadyczne i nieznaczne zwiększenie stężenia wapnia w surowicy przy braku znanych zaburzeń metabolizmu wapnia Znaczna hiperkalcemia może być objawem utajonej nadczynności przytarczyc. Leczenie tiazydami należy przerwać przed badaniem czynności przytarczyc.
Wykazano, że tiazydy zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezemii.
Test antydopingowy
Zawarty w tym leku hydrochlorotiazyd może dawać pozytywny wynik w analizie testów antydopingowych.
Nadwrażliwość
U pacjentów przyjmujących tiazydy mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości z alergią lub astmą oskrzelową w wywiadzie lub bez. Podczas stosowania tiazydów zgłaszano zaostrzenie lub aktywację tocznia rumieniowatego układowego.
Interakcje Jakie leki lub pokarmy mogą modyfikować działanie leku Vasoretic
Należy powiedzieć lekarzowi lub farmaceucie, że pacjent przyjmuje, ostatnio przyjmował lub może przyjmować jakiekolwiek inne leki.
Lekarz może zmienić dawkę i (lub) zastosować inne środki ostrożności.
Jeśli pacjent przyjmuje antagonistę receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskiren (patrz również informacje w części „Przeciwwskazania” i „Środki ostrożności dotyczące stosowania”).
Maleinian enalaprylu – hydrochlorotiazyd
Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS)
Dane z badań klinicznych wykazały, że podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) poprzez skojarzone stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu wiąże się z większą częstością działań niepożądanych, takich jak niedociśnienie, hiperkaliemia i zmniejszenie czynność nerek (w tym ostra niewydolność nerek) w porównaniu ze stosowaniem pojedynczego środka działającego na układ RAAS (patrz punkty „Przeciwwskazania” i „Środki ostrożności dotyczące stosowania”).
Inne leki przeciwnadciśnieniowe
Jednoczesne stosowanie tych produktów leczniczych może nasilać hipotensyjne działanie enalaprylu i hydrochlorotiazydu.Jednoczesne stosowanie z nitrogliceryną i innymi azotanami lub innymi lekami rozszerzającymi naczynia może dodatkowo obniżyć ciśnienie krwi.
Lit
Podczas jednoczesnego podawania litu i inhibitorów ACE zgłaszano odwracalne zwiększenie stężenia litu w surowicy i jego toksyczność.
Jednoczesne stosowanie diuretyków tiazydowych może dodatkowo zwiększać stężenie litu i zwiększać ryzyko toksyczności litu w przypadku inhibitorów ACE.Stosowanie produktu VASORETIC z litem nie jest zalecane, ale jeśli takie połączenie jest konieczne, należy dokładnie monitorować stężenie litu w surowicy (patrz ŚRODKI OSTROŻNOŚCI DOTYCZĄCE STOSOWANIA).
Niesteroidowe leki przeciwzapalne
Przewlekłe podawanie NLPZ może zmniejszać przeciwnadciśnieniowe działanie inhibitora ACE lub może zmniejszać działanie moczopędne, natriuretyczne i przeciwnadciśnieniowe leków moczopędnych.
Jednoczesne podawanie NLPZ (w tym inhibitorów COX-2) i inhibitorów ACE ma addytywny wpływ na zwiększenie stężenia potasu w surowicy i może prowadzić do pogorszenia czynności nerek.Działania te są zwykle odwracalne. Rzadko może wystąpić ostra niewydolność nerek. u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (takich jak osoby w podeszłym wieku lub pacjenci z odwodnieniem, w tym pacjenci stosujący leki moczopędne).
maleinian enalaprylu
Leki moczopędne oszczędzające potas lub suplementy potasu
Inhibitory ACE łagodzą utratę potasu wywołaną przez leki moczopędne. Leki moczopędne oszczędzające potas (np. spironolakton, triamteren lub amiloryd), suplementy potasu lub substytuty soli zawierające potas mogą prowadzić do znacznego zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Jeśli jednoczesne stosowanie jest wskazane z powodu wykazanej hipokaliemii, należy je stosować ostrożnie i często monitorować stężenie potasu w surowicy (patrz punkt ŚRODKI OSTROŻNOŚCI DOTYCZĄCE STOSOWANIA).
Diuretyki (diuretyki tiazydowe lub pętlowe)
Wcześniejsze leczenie dużymi dawkami leków moczopędnych może powodować zmniejszenie objętości płynów i ryzyko niedociśnienia podczas rozpoczynania leczenia enalaprylem (patrz punkty DAWKA, SPOSÓB I ŚRODKI OSTROŻNOŚCI DOTYCZĄCE STOSOWANIA) Działanie hipotensyjne może zostać zmniejszone przez odstawienie leków. lub z spożycia soli.
Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne / przeciwpsychotyczne / znieczulające
Jednoczesne stosowanie niektórych leków znieczulających, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i leków przeciwpsychotycznych z inhibitorami ACE może spowodować dalsze obniżenie ciśnienia krwi (patrz punkt ŚRODKI OSTROŻNOŚCI DOTYCZĄCE STOSOWANIA).
Sympatykomimetyki
Sympatykomimetyki mogą osłabiać przeciwnadciśnieniowe działanie inhibitorów ACE.
Przeciwcukrzycowy
Badania epidemiologiczne sugerują, że jednoczesne podawanie inhibitorów ACE i leków przeciwcukrzycowych (insulin, doustnych leków hipoglikemizujących) może powodować nasilenie działania obniżającego stężenie glukozy we krwi z ryzykiem hipoglikemii. oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (patrz punkt DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE).
Alkohol
Alkohol nasila hipotensyjne działanie inhibitorów ACE.
Kwas acetylosalicylowy, leki trombolityczne i beta-blokery
Enalapril można bezpiecznie podawać jednocześnie z kwasem acetylosalicylowym (w dawkach kardiologicznych), lekami trombolitycznymi i beta-blokerami.
Auroterapia
U pacjentów otrzymujących złoto we wstrzyknięciach (aurotiojabłczan sodu) i jednocześnie leczonych inhibitorami ACE, w tym enalaprylem, rzadko zgłaszano reakcje po podaniu azotanów (które objawia się zaczerwienieniem twarzy, nudnościami, wymiotami i niedociśnieniem).
Hydrochlorotiazyd
Niedepolaryzujące środki zwiotczające mięśnie
Tiazydy mogą zwiększać wrażliwość na tubokurarynę.
Alkohol, barbiturany lub opioidowe leki przeciwbólowe
Może wystąpić nasilenie niedociśnienia ortostatycznego.
Leki przeciwcukrzycowe (doustne i insulinowe)
Może być konieczne dostosowanie dawki przeciwcukrzycowego produktu leczniczego (patrz punkt DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE).
Żywice cholestyraminy i kolestypolu
Obecność żywic anionowymiennych zaburza wchłanianie hydrochlorotiazydu. Pojedyncze dawki żywic cholestyraminowych lub kolestypolowych wiążą hydrochlorotiazyd i zmniejszają jego wchłanianie z przewodu pokarmowego odpowiednio do 85% i 43%.
Leki powodujące wydłużenie odstępu QT (np. chinidyna, prokainamid, amiodaron, sotalol)
Zwiększone ryzyko torsade de pointes.
Glikozydy naparstnicy
Hipokaliemia może uczulać lub nasilać odpowiedź serca na toksyczne działanie naparstnicy (np. zwiększona drażliwość komór).
Kortykosteroidy, ACTH
Zwiększony ubytek elektrolitów, zwłaszcza hipokaliemia.
Diuretyki kaliuretyczne (np. furosemid), karbenoksolon lub nadużywanie środków przeczyszczających
Hydrochlorotiazyd może nasilać utratę potasu i (lub) magnezu Aminy presyjne (np. noradrenalina) Działanie amin presyjnych może być osłabione.
Cytostatyki (np. cyklofosfamid, metotreksat)
Tiazydy mogą zmniejszać wydalanie nerkowe leków cytotoksycznych i nasilać ich działanie mielosupresyjne.
Populacja pediatryczna
Badania interakcji przeprowadzono tylko u osób dorosłych.
Ostrzeżenia Ważne jest, aby wiedzieć, że:
Ciąża
Należy poinformować lekarza, jeśli uważasz, że jesteś w ciąży (lub jeśli istnieje możliwość zajścia w ciążę). Lekarz zazwyczaj zaleci przerwanie stosowania leku Vasoretic przed zajściem w ciążę lub natychmiast po stwierdzeniu ciąży i zaleci inny lek zamiast leku Vasoretic. w ciąży powyżej trzeciego miesiąca, ponieważ może poważnie zaszkodzić dziecku, jeśli zostanie przyjęty po trzecim miesiącu ciąży.
Czas karmienia
Należy poinformować lekarza o karmieniu piersią lub konieczności karmienia piersią. Vasoretic nie jest zalecany dla matek karmiących piersią.
Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn
Prowadząc pojazdy lub obsługując maszyny należy pamiętać, że czasami mogą wystąpić zawroty głowy lub zmęczenie (patrz punkt DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE).
Dawkowanie i sposób użycia Jak stosować Vasoretic: Dawkowanie
VASORETIC zawiera 20 mg maleinianu enalaprylu i 12,5 mg hydrochlorotiazydu.
Nadciśnienie
Wskazane jest rozpoczęcie terapii od ½ tabletki dziennie. W nadciśnieniu zwykle stosuje się 1 tabletkę raz dziennie, w razie potrzeby dawkę można zwiększyć do 2 tabletek raz dziennie.
Poprzednia terapia moczopędna
U pacjentów już leczonych lekami moczopędnymi, stosowanie enalaprylu może prowadzić do wyraźnej odpowiedzi hipotensyjnej.U tych pacjentów, jeśli skojarzenie jest konieczne, ważne jest, jeśli to możliwe, odstawienie leku moczopędnego na kilka dni przed podaniem enalaprylu. Jeśli nie jest to możliwe, konieczne jest rozpoczęcie leczenia enalaprilem w małych dawkach (zwykle 2,5 mg). W takich okolicznościach kombinacja o ustalonej dawce nie jest odpowiednia; można ją zastosować później, gdy miareczkowanie poszczególnych składników wykaże potrzebę dawek obecnych w tabletce VASORETIC.
Dawkowanie w niewydolności nerek
Tiazydy mogą być nieodpowiednimi lekami moczopędnymi do stosowania u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i są nieskuteczne przy wartościach klirensu kreatyniny 30 ml/min lub mniejszych (tj. w obecności umiarkowanej lub ciężkiej niewydolności nerek).U pacjentów z klirensem kreatyniny >30 i < 80 ml/min VASORETIC należy stosować wyłącznie po dostosowaniu poszczególnych składników.W przypadku stosowania samego enalaprylu zalecana dawka początkowa maleinianu enalaprylu w łagodnych zaburzeniach czynności nerek wynosi 5-10 mg.
Zastosowanie pediatryczne
Bezpieczeństwo i skuteczność u dzieci nie zostały ustalone. Dlatego stosowanie produktu nie jest zalecane w wieku pediatrycznym.
Używaj u osób starszych
W badaniach klinicznych skuteczność i tolerancja jednocześnie podawanego maleinianu enalaprylu i hydrochlorotiazydu były podobne u pacjentów w podeszłym wieku i młodszych.
Nie należy przerywać przyjmowania leku, chyba że tak zaleci lekarz. W razie jakichkolwiek pytań dotyczących stosowania tego leku należy zwrócić się do lekarza lub farmaceuty.
Przedawkowanie Co zrobić, jeśli pacjent przyjął zbyt dużą dawkę leku Vasoretic
Brak szczegółowych informacji dotyczących leczenia przedawkowania VASORETIC. Leczenie jest objawowe i podtrzymujące. Leczenie produktem VASORETIC należy przerwać, a stan pacjenta należy ściśle monitorować. Sugerowane działania obejmują wywołanie wymiotów, podanie węgla aktywowanego i środka przeczyszczającego w przypadku niedawnego spożycia oraz wyrównanie odwodnienia, zaburzeń równowagi elektrolitowej i niedociśnienia zgodnie z ustalonymi procedurami.
maleinian enalaprylu
Najistotniejszymi zgłoszonymi do tej pory skutkami przedawkowania są znaczne niedociśnienie, które występuje po około sześciu godzinach od zażycia tabletek, jednocześnie z blokadą układu renina-angiotensyna i zawrotami głowy.Objawy związane z przedawkowaniem inhibitora ACE mogą obejmować wstrząs krążeniowy, zaburzenia elektrolitowe , niewydolność nerek, hiperwentylacja, tachykardia, kołatanie serca, bradykardia, zawroty głowy, niepokój i kaszel. dawki.
W przypadku przedawkowania zaleca się dożylny wlew soli fizjologicznej.W przypadku niedociśnienia należy ułożyć pacjenta w pozycji przeciwwstrząsowej.Jeśli jest to możliwe, można również rozważyć leczenie angiotensyną II i (lub) wlewem katecholamin. po niedawnym spożyciu należy podjąć środki w celu wyeliminowania maleinianu enalaprylu (np. wymioty, płukanie żołądka, podanie adsorbentów i siarczanu sodu) Enalaprylat można usunąć z krążenia ogólnego za pomocą hemodializy (patrz ŚRODKI OSTROŻNOŚCI DOTYCZĄCE STOSOWANIA) Leczenie rozrusznikiem serca jest wskazane w przypadku bradykardii opornej na leczenie Należy stale monitorować objawy czynności życiowych, stężenie elektrolitów w surowicy i kreatyniny.
Hydrochlorotiazyd
Najczęściej obserwowanymi oznakami i objawami są te spowodowane niedoborem elektrolitów (hipokaliemia, hipochloremia, hiponatremia) i odwodnieniem w wyniku „nadmiernej diurezy”. Jeśli podawano również naparstnicę, hipokaliemia może uwydatnić „arytmię serca”.
W przypadku jakichkolwiek pytań dotyczących stosowania leku VASORETIC należy zwrócić się do lekarza lub farmaceuty.
Skutki uboczne Jakie są skutki uboczne Vasoretic
Działania niepożądane zgłaszane w badaniach klinicznych i po wprowadzeniu do obrotu produktu VASORETIC, samego enalaprylu lub samego hydrochlorotiazydu obejmują:
Bardzo często (>1/10); Często (> 1/100, 1/1000, 1/10 000,
Zaburzenia układu krwionośnego i limfatycznego
Niezbyt często: niedokrwistość (w tym niedokrwistość aplastyczna i hemolityczna).
Rzadko: neutropenia, zmniejszenie stężenia hemoglobiny, zmniejszenie hematokrytu, małopłytkowość, agranulocytoza, zahamowanie czynności szpiku kostnego, leukopenia, pancytopenia, powiększenie węzłów chłonnych, choroby autoimmunologiczne.
Patologie endokrynologiczne
Nieznana: zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH).
Zaburzenia metabolizmu i odżywiania
Często: hipokaliemia, podwyższony poziom cholesterolu, podwyższony poziom triglicerydów, hiperurykemia.
Niezbyt często: hipoglikemia (patrz punkt ŚRODKI OSTROŻNOŚCI DOTYCZĄCE STOSOWANIA), hipomagnezemia, dna moczanowa **.
Rzadko: podwyższony poziom glukozy we krwi.
Bardzo rzadko: hiperkalcemia (patrz punkt ŚRODKI OSTROŻNOŚCI DOTYCZĄCE STOSOWANIA).
Zaburzenia układu nerwowego i zaburzenia psychiczne
Często: ból głowy, depresja, omdlenia, zaburzenia smaku.
Niezbyt często: splątanie, senność, bezsenność, nerwowość, parestezje, zawroty głowy, zmniejszenie libido**.
Rzadko: zmiany snu, zaburzenia snu, niedowład (z powodu hipokaliemii).
Zaburzenia oka
Bardzo często: niewyraźne widzenie.
Zaburzenia ucha i błędnika
Niezbyt często: szum w uszach.
Zaburzenia serca i naczyń
Bardzo często: zawroty głowy.
Często: niedociśnienie, niedociśnienie ortostatyczne, zaburzenia rytmu serca, dusznica bolesna, tachykardia.
Niezbyt często: uderzenia gorąca, kołatanie serca, zawał mięśnia sercowego lub udar naczyniowy mózgu*, prawdopodobnie wtórne do nadmiernego niedociśnienia u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka (patrz punkt ŚRODKI OSTROŻNOŚCI DOTYCZĄCE STOSOWANIA).
Rzadko: zjawisko Raynauda.
Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia
Bardzo często: kaszel.
Często: duszność.
Niezbyt często: wyciek z nosa, krtani i chrypka, skurcz oskrzeli/astma.
Rzadko: nacieki w płucach, zespół niewydolności oddechowej (w tym zapalenie płuc i obrzęk płuc), nieżyt nosa, alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych/eozynofilowe zapalenie płuc.
Zaburzenia żołądkowo-jelitowe
Bardzo często: nudności.
Często: biegunka, ból brzucha.
Niezbyt często: niedrożność jelit, zapalenie trzustki, wymioty, niestrawność, zaparcia, jadłowstręt, podrażnienie żołądka, suchość w ustach, wrzód trawienny, wzdęcia **.
Rzadko: zapalenie jamy ustnej/owrzodzenia aftowe, zapalenie języka.
Bardzo rzadko: obrzęk naczynioruchowy jelit.
Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych
Rzadko: niewydolność wątroby, martwica wątroby (potencjalnie śmiertelna), zapalenie wątroby - wątrobowokomórkowe lub cholestatyczne, żółtaczka, zapalenie pęcherzyka żółciowego (szczególnie u pacjentów z istniejącą wcześniej kamicą żółciową).
Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej
Często: wysypka skórna (osutka). Nadwrażliwość/obrzęk naczynioruchowy: Zgłaszano obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i (lub) krtani (patrz punkt ŚRODKI OSTROŻNOŚCI DOTYCZĄCE STOSOWANIA).
Niezbyt często: obfite pocenie, świąd, pokrzywka, łysienie.
Rzadko: rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona, złuszczające zapalenie skóry, toksyczna nekroliza naskórka, plamica, skórny toczeń rumieniowaty, erytrodermia, pęcherzyca.
Zgłoszono zespół objawów, który może obejmować niektóre lub wszystkie z następujących stanów: gorączkę, zapalenie błony surowiczej, zapalenie naczyń, bóle mięśni/zapalenie mięśni, bóle stawów/zapalenie stawów, obecność przeciwciał przeciwjądrowych, podwyższone ESR, eozynofilię i leukocytozę. Może wystąpić wysypka, nadwrażliwość na światło lub inne objawy dermatologiczne.
Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej
Często: skurcze mięśni***.
Niezbyt często: ból stawów **.
Zaburzenia nerek i dróg moczowych
Niezbyt często: zaburzenia czynności nerek, niewydolność nerek, białkomocz.
Rzadko: skąpomocz, śródmiąższowe zapalenie nerek.
Choroby układu rozrodczego i piersi
Niezbyt często: impotencja.
Rzadko: ginekomastia.
Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania
Bardzo często: astenia.
Często: ból w klatce piersiowej, zmęczenie.
Niezbyt często: złe samopoczucie, gorączka.
Testy diagnostyczne
Często: hiperkaliemia, zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy.
Niezbyt często: zwiększona mocznica, hiponatremia.
Rzadko: zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, zwiększenie stężenia bilirubiny we krwi.
* W badaniach klinicznych częstości występowania w grupach placebo i aktywnej kontroli były porównywalne.
** Obserwowane tylko przy dawkach 12,5 i 25 mg hydrochlorotiazydu, jak dawka znaleziona w VASORETIC.
*** Częstość skurczów mięśni określana jako częste odnosi się do dawek 12,5 i 25 mg hydrochlorotiazydu, jak w dawce występującej w VASORETIC, natomiast częstość występowania jest określana jako niezbyt często, gdy odnosi się do dawki 6 mg hydrochlorotiazydu obecny w SINERTEC.
Zgłaszanie skutków ubocznych
Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie możliwe działania niepożądane niewymienione w tej ulotce, należy porozmawiać z lekarzem lub farmaceutą. Działania niepożądane można również zgłaszać bezpośrednio za pośrednictwem krajowego systemu zgłaszania pod adresem „https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse”. Zgłaszanie działań niepożądanych może pomóc w uzyskaniu większej ilości informacji na temat bezpieczeństwa tego leku
Wygaśnięcie i przechowywanie
Termin ważności: patrz data ważności podana na opakowaniu.
Ostrzeżenie: nie stosować leku po upływie terminu ważności wskazanego na opakowaniu.
Podany termin ważności dotyczy produktu w nienaruszonym opakowaniu, prawidłowo przechowywanego.
Leków nie należy wyrzucać do kanalizacji ani domowych pojemników na odpadki. Należy zapytać farmaceutę, jak usunąć leki, których się już nie używa, co pomoże chronić środowisko.
Lek należy przechowywać w miejscu niedostępnym i niewidocznym dla dzieci.
Skład i postać farmaceutyczna
KOMPOZYCJA
Jedna tabletka VASORETIC zawiera:
Aktywne zasady:
maleinian enalaprylu 20 mg
hydrochlorotiazyd 12,5 mg.
Substancje pomocnicze: wodorowęglan sodu, monohydrat laktozy, żółty tlenek żelaza, skrobia kukurydziana, skrobia żelowana, stearynian magnezu.
POSTAĆ I ZAWARTOŚĆ FARMACEUTYCZNA
Tabletki.
Opakowanie 14 tabletek po 20 mg maleinianu enalaprylu + 12,5 mg hydrochlorotiazydu w aluminiowych blistrach.
Ulotka pakietu źródłowego: AIFA (Włoska Agencja Leków). Treść opublikowana w styczniu 2016 r. Przedstawione informacje mogą być nieaktualne.
Aby mieć dostęp do najbardziej aktualnej wersji, warto wejść na stronę AIFA (Włoskiej Agencji Leków). Zastrzeżenie i przydatne informacje.
01.0 NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO
VASORETIC 20 MG + 12,5 MG TABLETKI
02.0 SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY
Każda tabletka zawiera:
Aktywne zasady:
maleinian enalaprylu 20 mg; hydrochlorotiazyd 12,5 mg.
Substancje pomocnicze o znanym działaniu: laktoza jednowodna.
Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.
03.0 POSTAĆ FARMACEUTYCZNA
Tabletki.
04.0 INFORMACJE KLINICZNE
04.1 Wskazania terapeutyczne
Leczenie nadciśnienia tętniczego u pacjentów, dla których wskazana jest kombinacja terapeutyczna.
04.2 Dawkowanie i sposób podawania
Dawkowanie
VASORETIC zawiera 20 mg maleinianu enalaprylu i 12,5 mg hydrochlorotiazydu.
Nadciśnienie
Wskazane jest rozpoczęcie terapii od ½ tabletki dziennie.
W nadciśnieniu zwykle stosuje się 1 tabletkę raz dziennie, w razie potrzeby dawkę można zwiększyć do 2 tabletek raz dziennie.
Poprzednia terapia moczopędna
U pacjentów już leczonych lekami moczopędnymi stosowanie enalaprylu może prowadzić do wyraźnej odpowiedzi hipotensyjnej.
U tych pacjentów, jeśli skojarzenie jest konieczne, ważne jest, jeśli to możliwe, odstawienie leku moczopędnego na kilka dni przed podaniem enalaprylu.Jeśli nie jest to możliwe, konieczne jest rozpoczęcie leczenia enalaprylem w małych dawkach (zwykle 2,5 mg). okoliczności „kombinacja o ustalonej dawce nie jest odpowiednia; można go użyć później, gdy miareczkowanie poszczególnych składników wykaże potrzebę dawek obecnych w tabletce VASORETIC.
Dawkowanie w niewydolności nerek
Tiazydy mogą być nieodpowiednimi lekami moczopędnymi do stosowania u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i są nieskuteczne przy wartościach klirensu kreatyniny 30 ml/min lub mniejszych (tj. w przypadku umiarkowanej lub ciężkiej niewydolności nerek).
U pacjentów z klirensem kreatyniny > 30 e
Zastosowanie pediatryczne
Bezpieczeństwo i skuteczność u dzieci nie zostały ustalone.
Dlatego stosowanie produktu nie jest zalecane w wieku pediatrycznym.
Używaj u osób starszych
W badaniach klinicznych skuteczność i tolerancja jednocześnie podawanego maleinianu enalaprylu i hydrochlorotiazydu były podobne u pacjentów w podeszłym wieku i młodszych.
Sposób podawania
Stosowanie doustne.
04.3 Przeciwwskazania
- Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1.
- Ciężka niewydolność nerek (klirens kreatyniny ≤ 30 ml/min).
- Bezmocz.
- Obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie związany z wcześniejszym leczeniem inhibitorem ACE.
- Dziedziczny lub idiopatyczny obrzęk naczynioruchowy.
- Nadwrażliwość na leki pochodne sulfonamidów.
- Drugi i trzeci trymestr ciąży (patrz punkty 4.4 i 4.6).
- Ciężka niewydolność wątroby.
Jednoczesne stosowanie produktu VASORETIC z produktami zawierającymi aliskiren jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniami czynności nerek (GFR 2) (patrz punkty 4.5 i 5.1).
04.4 Specjalne ostrzeżenia i odpowiednie środki ostrożności dotyczące stosowania
Maleinian enalaprylu – hydrochlorotiazyd
Niedociśnienie i nierównowaga hydroelektrolityczna
Objawowe niedociśnienie jest rzadko obserwowane u pacjentów z nadciśnieniem bez powikłań.U pacjentów z nadciśnieniem leczonych preparatem VASORETIC objawowe niedociśnienie jest bardziej prawdopodobne w przypadku zmniejszenia objętości krwi pacjenta, np. po leczeniu lekami moczopędnymi, dietą niskosodową, biegunką lub wymiotami ( patrz punkty 4.5 i 4.8) U tych pacjentów należy regularnie oznaczać stężenie elektrolitów w surowicy Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub naczyń mózgowych, u których nadmierne niedociśnienie może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub udaru naczyniowo-mózgowego Objawowe niedociśnienie obserwowano u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym z niewydolnością serca z towarzyszącą niewydolnością nerek lub bez.
W przypadku wystąpienia niedociśnienia pacjenta należy ułożyć na plecach i w razie potrzeby podać dożylnie roztwór soli fizjologicznej. Przejściowa odpowiedź hipotensyjna nie jest przeciwwskazaniem do podania kolejnych dawek, które zwykle można bez trudu podać po wzroście ciśnienia tętniczego spowodowanym zwiększeniem objętości.
Upośledzona czynność nerek
Produktu VASORETIC nie należy podawać pacjentom z niewydolnością nerek (klirens kreatyniny 80 ml/min i > 30 ml/min), dopóki miareczkowanie enalaprylu nie wykaże potrzeby stosowania dawki obecnej w tej postaci (patrz punkt 4.2).
U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez wyraźnej wcześniej istniejącej choroby nerek wystąpiło zwiększenie stężenia BUN i kreatyniny w surowicy, gdy enalapryl podawano jednocześnie z lekiem moczopędnym (patrz Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania, Enalaprylu maleinian, Zaburzenia czynności nerek; Hydrochlorotiazyd, Zaburzenia czynności nerek w punkcie 4.4. W takim przypadku należy przerwać leczenie produktem VASORETIC, co powinno sugerować możliwość wystąpienia zwężenia tętnicy nerkowej (patrz Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania, Enalaprylu maleinian, Nadciśnienie nerkowo-naczyniowe w punkcie 4.4).
Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS)
Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i osłabienia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Dlatego nie zaleca się podwójnej blokady układu renina-angiotensyna-aldosteron poprzez skojarzone stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu (patrz punkty 4.5 i 5.1).
Jeśli terapia dwublokowa jest uznana za absolutnie niezbędną, powinna być wykonywana wyłącznie pod nadzorem specjalisty oraz przy ścisłym i częstym monitorowaniu czynności nerek, elektrolitów i ciśnienia krwi.
Inhibitory ACE i antagoniści receptora angiotensyny II nie powinny być stosowane jednocześnie u pacjentów z nefropatią cukrzycową.
Hiperkaliemia
Połączenie enalaprylu z małym lekiem moczopędnym nie może wykluczyć możliwości hiperkaliemii (patrz Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania, maleinian enalaprylu, hiperkaliemia w pkt 4.4).
Lit
Na ogół nie zaleca się łączenia litu z enalaprylem i lekami moczopędnymi (patrz punkt 4.5).
Laktoza
VASORETIC zawiera mniej niż 200 mg laktozy na tabletkę. Pacjenci z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego leku.
maleinian enalaprylu
Zwężenie aorty / kardiomiopatia przerostowa
Podobnie jak wszystkie leki rozszerzające naczynia, inhibitory ACE należy podawać ostrożnie pacjentom z utrudnieniem odpływu lewej komory i należy ich unikać w przypadku wstrząsu kardiogennego i zwężenia istotnego hemodynamicznie.
Upośledzona czynność nerek
Niewydolność nerek była zgłaszana w związku ze stosowaniem enalaprylu i występowała głównie u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub współistniejącą chorobą nerek, w tym zwężeniem tętnicy nerkowej.W przypadku szybkiego rozpoznania i odpowiedniego leczenia skojarzona niewydolność nerek leczenie enalaprylem jest zwykle odwracalna (patrz punkt 4.2 i Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Enalaprylu maleinian - hydrochlorotiazyd, zaburzenia czynności nerek, hydrochlorotiazyd, zaburzenia czynności nerek w punkcie 4.4).
Nadciśnienie nerkowo-naczyniowe
U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy jedynej sprawnej nerki, leczonych inhibitorami ACE, istnieje zwiększone ryzyko niedociśnienia i niewydolności nerek. Utrata czynności nerek może wystąpić przy niewielkich zmianach stężenia kreatyniny w surowicy. U tych pacjentów leczenie należy rozpocząć pod ścisłym nadzorem lekarskim i monitorowaniem czynności nerek.
Przeszczep nerki
Brak doświadczenia w podawaniu enalaprylu pacjentom po niedawno przebytym przeszczepieniu nerki. Dlatego nie zaleca się leczenia enalaprylem.
Pacjenci poddawani hemodializie
Stosowanie enalaprylu nie jest wskazane u pacjentów wymagających dializy z powodu niewydolności nerek.
Reakcje rzekomoanafilaktyczne zgłaszano u pacjentów dializowanych z użyciem błon wysokoprzepuszczalnych (np. AN 69) i jednocześnie leczonych inhibitorem ACE. W przypadku takich pacjentów należy rozważyć zastosowanie innego rodzaju membrany dializacyjnej lub innej klasy leków hipotensyjnych.
Niewydolność wątroby
Rzadko inhibitory ACE są związane z zespołem, który rozpoczyna się żółtaczką cholestatyczną lub zapaleniem wątroby i przechodzi w piorunującą martwicę wątroby i (czasami) śmierć. Mechanizm tego zespołu nie jest znany. Pacjenci przyjmujący inhibitory ACE i mający żółtaczkę lub znaczny wzrost aktywności enzymów wątrobowych powinni odstawić inhibitor ACE i poddać się odpowiedniej obserwacji lekarskiej (patrz Specjalne ostrzeżenia e środki ostrożności dotyczące stosowania, hydrochlorotiazyd, choroba wątroby w pkt 4.4).
Neutropenia/agranulocytoza
U pacjentów leczonych inhibitorami ACE zgłaszano neutropenię/agranulocytozę, trombocytopenię i niedokrwistość. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników komplikujących neutropenia występuje rzadko. Enalapril należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z chorobą kolagenu naczyniowego, leczeniem immunosupresyjnym, leczeniem allopurynolem lub prokainamidem lub połączeniem tych czynników komplikujących, zwłaszcza jeśli wcześniej występowała niewydolność nerek.U niektórych z tych pacjentów rozwinęły się ciężkie zakażenia, które u niektórych przypadki nie zareagowały na intensywną antybiotykoterapię. Gdy enalapryl jest stosowany u tych pacjentów, zaleca się okresowe monitorowanie liczby białych krwinek, a pacjentów należy poinstruować, aby zgłaszali wszelkie objawy zakażenia.
Hiperkaliemia
U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym enalaprylem, obserwowano zwiększenie stężenia potasu w surowicy.
Czynniki ryzyka rozwoju hiperkaliemii obejmują niewydolność nerek, pogorszenie czynności nerek, wiek (>70 lat), cukrzycę, współistniejące zdarzenia, szczególnie odwodnienie, ostrą niewydolność serca, kwasicę metaboliczną oraz jednoczesne stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren lub amiloryd), suplementy potasu lub substytuty soli zawierające potas; o przyjmowanie innych leków związanych ze zwiększeniem stężenia potasu w surowicy (np. heparyna). Szczególnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek stosowanie suplementów potasu, leków moczopędnych oszczędzających potas lub substytutów soli zawierających potas może prowadzić do znacznego zwiększenia stężenia potasu w surowicy.Hiperkaliemia może powodować poważne, czasami śmiertelne zaburzenia rytmu serca. Jeśli jednoczesne stosowanie enalaprylu i któregokolwiek z powyższych produktów leczniczych zostanie uznane za właściwe, należy je stosować ostrożnie i często monitorując stężenie potasu w surowicy (patrz Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania, Maleinian enalaprylu - hydrochlorotiazyd, Hiperkaliemia; Hydrochlorotiazyd, Działanie metaboliczne i endokrynologiczne w punktach 4.4 i 4.5).
Pacjenci z cukrzycą
Pacjentom z cukrzycą leczonym doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną rozpoczynającymi leczenie inhibitorem ACE należy zalecić uważne monitorowanie hipoglikemii, zwłaszcza w pierwszym miesiącu ich jednoczesnego stosowania (patrz Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania, Hydrochlorotiazyd, Działanie metaboliczne i endokrynologiczne w punkcie 4.4 i pkt 4.5).
Nadwrażliwość / obrzęk naczynioruchowy
U pacjentów leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny, w tym maleinianem enalaprylu, zgłaszano występowanie obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i (lub) krtani. nawet w przypadkach, gdy obrzęk ogranicza się do samego języka, bez zaburzeń oddechowych, pacjenci mogą wymagać przedłużonej obserwacji, ponieważ leczenie lekami przeciwhistaminowymi i kortykosteroidami może być niewystarczające.
Bardzo rzadko zgłaszano zgony z powodu obrzęku naczynioruchowego związanego z obrzękiem krtani lub obrzękiem języka. Niedrożność dróg oddechowych może wystąpić u pacjentów z zajęciem języka, głośni lub krtani, zwłaszcza u tych, którzy przebyli operację dróg oddechowych. W przypadku zajęcia języka, głośni lub krtani, które mogą powodować „niedrożność dróg oddechowych”, należy niezwłocznie podać odpowiednią terapię, taką jak adrenalina 1:1000 podskórnie (0,3 do 0,5 ml) i/lub utrzymać drożność dróg oddechowych musi być zapewniona.
U pacjentów rasy czarnej leczonych inhibitorami ACE zgłaszano większą częstość występowania obrzęku naczynioruchowego niż u pacjentów rasy białej. Wydaje się jednak, że czarnoskórzy pacjenci mają na ogół zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego.
Pacjenci z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie niezwiązanym z leczeniem inhibitorem ACE mogą być narażeni na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego podczas leczenia inhibitorem ACE (patrz również punkt 4.3).
Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas odczulania na owady błonkoskrzydłe
Rzadko pacjenci leczeni inhibitorem ACE zgłaszali zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas odczulania jadem owadów błonkoskrzydłych. Reakcjom tym uniknięto przez czasowe wstrzymanie leczenia inhibitorem ACE przed każdym odczulaniem.
Reakcje rzekomoanafilaktyczne w przebiegu aferezy LDL
Rzadko pacjenci leczeni inhibitorem ACE zgłaszali zagrażające życiu reakcje anafilaktyczne podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL) z użyciem siarczanu dekstranu. Reakcjom tym można było uniknąć, tymczasowo przerywając terapię inhibitorem ACE przed każdą sesją aferezy.
Kaszel
Podczas stosowania inhibitorów ACE opisywano kaszel, który zazwyczaj jest nieproduktywny, uporczywy i ustępuje po przerwaniu leczenia.Kaszel wywołany inhibitorem ACE powinien być uwzględniony w diagnostyce różnicowej kaszlu.
Chirurgia / Znieczulenie
Enalapril blokuje tworzenie angiotensyny II, a zatem upośledza zdolność kompensacji poprzez układ renina-angiotensyna u pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami powodującymi niedociśnienie. patrz punkt 4.5).
Ciąża
Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorem ACE w czasie ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy stosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o udowodnionym profilu bezpieczeństwa, chyba że kontynuacja leczenia inhibitorem ACE jest uznana za niezbędną.W przypadku stwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać leczenie inhibitorami ACE i, w razie potrzeby, zastosować alternatywną terapię. należy rozpocząć (patrz punkty 4.3 i 4.6).
Różnice etniczne
Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów konwertazy angiotensyny, enalapryl jest widocznie mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia krwi u osób rasy czarnej niż u osób innych ras, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania stanu niskiego poziomu reniny w populacji osób rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.
Hydrochlorotiazyd
Upośledzona czynność nerek
Tiazydy mogą nie być odpowiednimi lekami moczopędnymi w leczeniu pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i są nieskuteczne przy wartościach klirensu kreatyniny 30 ml/min lub mniejszych (tj. umiarkowanych lub ciężkich zaburzeniach czynności nerek) (patrz punkt 4.2 oraz Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności. enalaprylu maleinian- hydrochlorotiazyd, zaburzenia czynności nerek, maleinian enalaprylu, zaburzenia czynności nerek w punkcie 4.4).
Hepatopatia
Tiazydy należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby, ponieważ niewielkie zmiany w równowadze wodno-elektrolitowej mogą wywołać śpiączkę wątrobową (patrz Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania, Enalaprylu maleinian, Zaburzenia czynności wątroby w punkcie 4.4).
Efekty metaboliczne i hormonalne
Terapia tiazydowa może zaburzać tolerancję glukozy. Może być konieczne dostosowanie dawki leków przeciwcukrzycowych, w tym insuliny (patrz Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania, Maleinian enalaprylu, Pacjenci z cukrzycą w punkcie 4.4).
Terapia diuretykami tiazydowymi może wiązać się ze wzrostem poziomu cholesterolu i trójglicerydów; jednakże przy dawce 12,5 mg hydrochlorotiazydu zgłoszono minimalne efekty lub ich brak. Ponadto w badaniach klinicznych z zastosowaniem 6 mg hydrochlorotiazydu nie zgłoszono klinicznie istotnego wpływu na glukozę, cholesterol, triglicerydy, sód, magnez lub potas.
U niektórych pacjentów leczenie tiazydami może wiązać się z rozwojem hiperurykemii i (lub) dny moczanowej. Ten efekt hiperurykemii wydaje się być zależny od dawki i nie ma znaczenia klinicznego przy dawce 6 mg hydrochlorotiazydu zawartego w produkcie SINERTEC. Ponadto enalapryl może zwiększać wydalanie kwasu moczowego z moczem, a tym samym osłabiać hiperurykemiczne działanie hydrochlorotiazydu.
Okresowe pomiary elektrolitów w surowicy należy przeprowadzać w odpowiednich odstępach czasu, tak jak w przypadku każdego pacjenta leczonego lekami moczopędnymi.
Tiazydy (w tym hydrochlorotiazyd) mogą powodować zaburzenia równowagi elektrolitowej (hipokaliemia, hiponatremia i zasadowica hipochloremiczna) Ostrzegawczymi objawami zaburzenia równowagi elektrolitowej są suchość skóry, pragnienie, zmęczenie mięśni, letarg, senność, niepokój, bóle mięśni lub skurcze, skąpomocz, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, takie jak nudności i wymioty.
Chociaż hipokaliemia może wystąpić podczas stosowania diuretyków tiazydowych, jednoczesne leczenie enalaprylem może zmniejszyć hipokaliemię wywołaną przez leki moczopędne. Ryzyko hipokaliemii jest największe u pacjentów z marskością wątroby, u pacjentów ze znaczną diurezą, u pacjentów z niedostateczną doustną podażą elektrolitów oraz u pacjentów leczonych jednocześnie kortykosteroidami lub ACTH (patrz punkt 4.5).
Hiponatremia może wystąpić u pacjentów z obrzękiem w warunkach klimatycznych o wysokiej temperaturze. Niedobór chlorków jest zwykle łagodny i zwykle nie wymaga leczenia.
Tiazydy mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem i powodować sporadyczne i nieznaczne zwiększenie stężenia wapnia w surowicy przy braku znanych zaburzeń metabolizmu wapnia Znaczna hiperkalcemia może być objawem utajonej nadczynności przytarczyc. Leczenie tiazydami należy przerwać przed badaniem czynności przytarczyc.
Wykazano, że tiazydy zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezemii.
Test antydopingowy
Hydrochlorotiazyd zawarty w tym produkcie leczniczym może dawać dodatni wynik testów antydopingowych.
Nadwrażliwość
U pacjentów przyjmujących tiazydy mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości z alergią lub astmą oskrzelową w wywiadzie lub bez. Podczas stosowania tiazydów zgłaszano zaostrzenie lub aktywację tocznia rumieniowatego układowego.
04.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne formy interakcji
Maleinian enalaprylu – hydrochlorotiazyd
Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS)
Dane z badań klinicznych wykazały, że podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) poprzez skojarzone stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu wiąże się z większą częstością działań niepożądanych, takich jak niedociśnienie, hiperkaliemia i zmniejszenie czynność nerek (w tym ostra niewydolność nerek) w porównaniu ze stosowaniem pojedynczego środka działającego na układ RAAS (patrz punkty 4.3, 4.4 i 5.1).
Inne leki przeciwnadciśnieniowe
Jednoczesne stosowanie tych produktów leczniczych może nasilać hipotensyjne działanie enalaprylu i hydrochlorotiazydu.
Jednoczesne stosowanie z nitrogliceryną i innymi azotanami lub innymi lekami rozszerzającymi naczynia krwionośne może dodatkowo obniżyć ciśnienie krwi.
Lit
Podczas jednoczesnego podawania litu i inhibitorów ACE zgłaszano odwracalne zwiększenie stężenia litu w surowicy i jego toksyczność. Jednoczesne stosowanie diuretyków tiazydowych może dodatkowo zwiększać stężenie litu i zwiększać ryzyko toksyczności litu w przypadku inhibitorów ACE.
Nie zaleca się stosowania produktu VASORETIC z litem, ale jeśli takie połączenie jest konieczne, należy dokładnie monitorować stężenie litu w surowicy (patrz punkt 4.4).
Niesteroidowe leki przeciwzapalne
Przewlekłe podawanie NLPZ może zmniejszać przeciwnadciśnieniowe działanie inhibitora ACE lub może zmniejszać działanie moczopędne, natriuretyczne i przeciwnadciśnieniowe leków moczopędnych.
Jednoczesne podawanie NLPZ (w tym inhibitorów COX-2) i inhibitorów ACE ma addytywny wpływ na zwiększenie stężenia potasu w surowicy i może prowadzić do pogorszenia czynności nerek.Działania te są zwykle odwracalne. Rzadko może wystąpić ostra niewydolność nerek. u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (takich jak osoby w podeszłym wieku lub pacjenci z odwodnieniem, w tym pacjenci stosujący leki moczopędne).
maleinian enalaprylu
Leki moczopędne oszczędzające potas lub suplementy potasu
Inhibitory ACE łagodzą utratę potasu wywołaną przez leki moczopędne. Leki moczopędne oszczędzające potas (np. spironolakton, triamteren lub amiloryd), suplementy potasu lub substytuty soli zawierające potas mogą prowadzić do znacznego zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Jeśli jednoczesne stosowanie jest wskazane z powodu wykazanej hipokaliemii, należy je stosować ostrożnie i często monitorować stężenie potasu w surowicy (patrz punkt 4.4).
Diuretyki (diuretyki tiazydowe lub pętlowe)
Wcześniejsze leczenie dużymi dawkami leków moczopędnych może powodować zmniejszenie objętości płynów i ryzyko niedociśnienia na początku leczenia enalaprylem (patrz punkty 4.2 i 4.4). Działanie hipotensyjne można zmniejszyć poprzez odstawienie leków moczopędnych, zwiększenie objętości krwi lub przyjmowanie soli.
Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne / przeciwpsychotyczne / znieczulające
Jednoczesne stosowanie niektórych leków znieczulających, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i leków przeciwpsychotycznych z inhibitorami ACE może prowadzić do dalszego obniżenia ciśnienia krwi (patrz punkt 4.4).
Sympatykomimetyki
Sympatykomimetyki mogą osłabiać przeciwnadciśnieniowe działanie inhibitorów ACE.
Przeciwcukrzycowy
Badania epidemiologiczne sugerują, że jednoczesne podawanie inhibitorów ACE i leków przeciwcukrzycowych (insuliny, doustne leki hipoglikemizujące) może powodować nasilenie działania hipoglikemizującego z ryzykiem hipoglikemii. leczenia skojarzonego oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (patrz punkty 4.4 i 4.8).
Alkohol
Alkohol nasila hipotensyjne działanie inhibitorów ACE.
Kwas acetylosalicylowy, leki trombolityczne i beta-blokery
Enalapril można bezpiecznie podawać jednocześnie z kwasem acetylosalicylowym (w dawkach kardiologicznych), lekami trombolitycznymi i beta-blokerami.
Auroterapia
U pacjentów otrzymujących złoto we wstrzyknięciach (aurotiojabłczan sodu) i jednocześnie leczonych inhibitorami ACE, w tym enalaprylem, rzadko zgłaszano reakcje po podaniu azotanów (które objawia się zaczerwienieniem twarzy, nudnościami, wymiotami i niedociśnieniem).
Hydrochlorotiazyd
Niedepolaryzujące środki zwiotczające mięśnie
Tiazydy mogą zwiększać wrażliwość na tubokurarynę.
Alkohol, barbiturany lub opioidowe leki przeciwbólowe
Może wystąpić nasilenie niedociśnienia ortostatycznego.
Leki przeciwcukrzycowe (doustne i insulinowe)
Może być konieczne dostosowanie dawki przeciwcukrzycowego produktu leczniczego (patrz punkty 4.4 i 4.8).
Żywice cholestyraminy i kolestypolu
Obecność żywic anionowymiennych zaburza wchłanianie hydrochlorotiazydu.Pojedyncze dawki żywic cholestyraminowych lub kolestypolowych wiążą hydrochlorotiazyd i zmniejszają jego wchłanianie z przewodu pokarmowego odpowiednio do 85% i 43%.
Leki powodujące wydłużenie odstępu QT (np. chinidyna, prokainamid, amiodaron, sotalol)
Zwiększone ryzyko torsade de pointes.
Glikozydy naparstnicy
Hipokaliemia może uczulać lub nasilać odpowiedź serca na toksyczne działanie naparstnicy (np. zwiększona drażliwość komór).
Kortykosteroidy, ACTH
Zwiększony ubytek elektrolitów, zwłaszcza hipokaliemia.
Diuretyki kaliuretyczne (np. furosemid), karbenoksolon lub nadużywanie środków przeczyszczających
Hydrochlorotiazyd może nasilać utratę potasu i (lub) magnezu.
Aminy presyjne (np. noradrenalina)
Działanie amin ciśnieniowych może być zmniejszone.
Cytostatyki (np. cyklofosfamid, metotreksat)
Tiazydy mogą zmniejszać wydalanie nerkowe leków cytotoksycznych i nasilać ich działanie mielosupresyjne.
Populacja pediatryczna
Badania interakcji przeprowadzono tylko u osób dorosłych.
04.6 Ciąża i laktacja
Ciąża
Inhibitory ACE:
Nie zaleca się stosowania inhibitorów ACE w pierwszym trymestrze ciąży (patrz punkt 4.4).
Stosowanie inhibitorów ACE jest przeciwwskazane w drugim i trzecim trymestrze ciąży (patrz punkty 4.3 i 4.4).
Dane epidemiologiczne na temat ryzyka teratogenności po ekspozycji na inhibitory ACE w pierwszym trymestrze ciąży nie są rozstrzygające; nie można jednak wykluczyć niewielkiego wzrostu ryzyka. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o udowodnionym profilu bezpieczeństwa do stosowania w ciąży, chyba że kontynuacja leczenia inhibitorem ACE jest uznana za niezbędną.
W przypadku stwierdzenia ciąży leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i, w razie potrzeby, rozpocząć terapię alternatywną.
Wiadomo, że narażenie na inhibitory ACE w drugim i trzecim trymestrze wywołuje u kobiet toksyczne działanie na płód (pogorszenie czynności nerek, małowodzie, opóźnienie kostnienia czaszki) i noworodka (niewydolność nerek, niedociśnienie, hiperkaliemia) (patrz punkt 5.3). Wystąpiło małowodzie u matki, co prawdopodobnie wskazuje na pogorszenie czynności nerek płodu, co może skutkować przykurczami kończyn, deformacjami twarzoczaszki i rozwojem hipoplazji płuc.
Jeśli ekspozycja na inhibitor ACE wystąpiła od drugiego trymestru ciąży, zaleca się badanie ultrasonograficzne czynności nerek i czaszki.
Niemowlęta, których matki przyjmowały inhibitory ACE, należy uważnie obserwować pod kątem rozwoju niedociśnienia (patrz punkty 4.3 i 4.4).
Hydrochlorotiazyd:
Doświadczenie ze stosowaniem hydrochlorotiazydu podczas ciąży, zwłaszcza w pierwszym trymestrze, jest ograniczone. Badania na zwierzętach nie wystarczą. Hydrochlorotiazyd przenika przez łożysko.W oparciu o farmakologiczny mechanizm działania hydrochlorotiazydu, jego stosowanie w drugim i trzecim trymestrze ciąży może zaburzać perfuzję płodowo-łożyskową i powodować objawy u płodu i noworodka, takie jak żółtaczka, zaburzenia równowagi, zaburzenia elektrolitowe i małopłytkowość.
Hydrochlorotiazydu nie należy stosować w przypadku obrzęku ciążowego, nadciśnienia ciążowego lub stanu przedrzucawkowego ze względu na ryzyko zmniejszenia objętości osocza i hipoperfuzji łożyska, bez korzystnego wpływu na przebieg choroby.
Hydrochlorotiazydu nie należy stosować w nadciśnieniu pierwotnym u kobiet w ciąży, z wyjątkiem rzadkich sytuacji, w których nie można zastosować innego leczenia.
Czas karmienia
Enalapryl:
Ograniczone dane farmakokinetyczne wskazują na bardzo małe stężenia w mleku kobiecym (patrz punkt 5.2). Chociaż te stężenia wydają się być klinicznie nieistotne, stosowanie preparatu VASORETIC w okresie laktacji nie jest zalecane u wcześniaków oraz w pierwszych tygodniach po porodzie ze względu na hipotetyczne ryzyko wystąpienia działań sercowo-naczyniowych i nerkowych oraz ze względu na niewystarczające doświadczenie kliniczne. W przypadku starszych niemowląt można rozważyć zastosowanie VASORETIC u karmiących matek, jeśli takie leczenie jest konieczne dla matki i jeśli niemowlę jest monitorowane pod kątem możliwych działań niepożądanych.
Hydrochlorotiazyd:
Hydrochlorotiazyd jest wydzielany do mleka ludzkiego w niewielkich ilościach.Tiazydy w dużych dawkach, które powodują intensywną diurezę, mogą hamować wytwarzanie mleka.Nie zaleca się stosowania leku VASORETIC w okresie karmienia piersią.Jeżeli VASORETIC jest stosowany w okresie karmienia piersią, należy stosować możliwie najmniejsze dawki.
04.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn
Podczas prowadzenia pojazdów lub obsługi maszyn należy wziąć pod uwagę, że czasami mogą wystąpić zawroty głowy lub zmęczenie (patrz punkt 4.8).
04.8 Działania niepożądane
VASORETIC jest ogólnie dobrze tolerowany. W badaniach klinicznych działania niepożądane były na ogół łagodne i przemijające i w wielu przypadkach nie wymagały przerwania leczenia.
Najczęstszymi działaniami niepożądanymi zgłaszanymi podczas badań klinicznych po zastosowaniu produktu VASORETIC były bóle głowy i kaszel.
Podczas badań klinicznych i po wprowadzeniu leku do obrotu zgłaszano następujące działania niepożądane związane ze stosowaniem produktu VASORETIC, samego enalaprylu lub samego hydrochlorotiazydu:
Tabela 1. Działania niepożądane VASORETIC
* W badaniach klinicznych częstości występowania w grupach placebo i aktywnej kontroli były porównywalne.
** Obserwowane tylko przy dawkach 12,5 i 25 mg hydrochlorotiazydu, jak dawka znaleziona w VASORETIC.
*** Częstość skurczów mięśni określana jako częste odnosi się do dawek 12,5 i 25 mg hydrochlorotiazydu, jak w dawce występującej w produkcie VASORETIC, natomiast częstość występowania jest określana jako niezbyt często, gdy odnosi się do dawki 6 mg hydrochlorotiazydu obecne w SINERTEC Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych.
Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych występujących po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu jest ważne, ponieważ umożliwia ciągłe monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego są proszone o zgłaszanie wszelkich podejrzewanych działań niepożądanych za pośrednictwem krajowego systemu zgłaszania. „adres https: //www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.
04.9 Przedawkowanie
Brak szczegółowych informacji dotyczących leczenia przedawkowania VASORETIC. Leczenie jest objawowe i podtrzymujące. Leczenie produktem VASORETIC należy przerwać, a stan pacjenta należy ściśle monitorować. Sugerowane działania obejmują wywołanie wymiotów, podanie węgla aktywowanego i środka przeczyszczającego w przypadku niedawnego spożycia oraz wyrównanie odwodnienia, zaburzeń równowagi elektrolitowej i niedociśnienia zgodnie z ustalonymi procedurami.
maleinian enalaprylu
Najistotniejszymi zgłoszonymi do tej pory skutkami przedawkowania są znaczne niedociśnienie, które występuje po około sześciu godzinach od zażycia tabletek, jednocześnie z blokadą układu renina-angiotensyna i zawrotami głowy.Objawy związane z przedawkowaniem inhibitora ACE mogą obejmować wstrząs krążeniowy, zaburzenia elektrolitowe , niewydolność nerek, hiperwentylacja, tachykardia, kołatanie serca, bradykardia, zawroty głowy, lęk i kaszel.
Stwierdzono, że po przyjęciu 300 mg i 440 mg maleinianu enalaprylu stężenia enalaprylatu w surowicy były odpowiednio 100 i 200 razy wyższe niż zwykle obserwowane po podaniu dawek terapeutycznych.
W przypadku przedawkowania zaleca się dożylny wlew soli fizjologicznej.W przypadku niedociśnienia należy ułożyć pacjenta w pozycji przeciwwstrząsowej.Jeśli to możliwe, można również rozważyć leczenie angiotensyną II i/lub wlewem katecholamin.W przypadku niedawnego spożycia , należy podjąć środki w celu wyeliminowania maleinianu enalaprylu (np. wymioty, płukanie żołądka, podanie adsorbentów i siarczanu sodu) Enalaprylat można usunąć z krążenia ogólnego za pomocą hemodializy (patrz punkt 4.4). W przypadku bradykardii opornej na leczenie wskazane jest leczenie stymulatorem serca. Należy stale monitorować parametry życiowe, stężenie elektrolitów w surowicy i kreatyniny.
Hydrochlorotiazyd
Najczęściej obserwowanymi oznakami i objawami są te spowodowane niedoborem elektrolitów (hipokaliemia, hipochloremia, hiponatremia) i odwodnieniem w wyniku „nadmiernej diurezy”. Jeśli podawano również naparstnicę, hipokaliemia może uwydatnić „arytmię serca”.
05.0 WŁAŚCIWOŚCI FARMAKOLOGICZNE
05.1 Właściwości farmakodynamiczne
Grupa farmakoterapeutyczna: Inhibitory konwertazy angiotensyny (inhibitory ACE) i leki moczopędne.
Kod ATC: C09BA02.
VASORETIC (maleinian enalaprylu / hydrochlorotiazyd, MSD) jest połączeniem inhibitora konwertazy angiotensyny (maleinian enalaprylu) i leku moczopędnego (hydrochlorotiazyd); połączenie to nadaje VASORETIC właściwości przeciwnadciśnieniowe i moczopędne.
Maleinian enalaprylu jest chemicznie określany jako maleinian (S)-1-[N-[1-(etoksykarbonylo)-3-fenylopropylo]-L-alanylo]-L-proliny (1: 1), podczas gdy hydrochlorotiazyd to 6-chloro- 7-sulfamoilo-3,4-dihydro-(2H)-1,2,4-benzotiadiazyno-1,1-ditlenek.
Maleinian enalaprylu i hydrochlorotiazyd były stosowane samodzielnie lub jednocześnie w leczeniu nadciśnienia tętniczego.
Działanie przeciwnadciśnieniowe tych dwóch środków sumuje się i utrzymuje się przez co najmniej 24 godziny.
Wykazano, że składnik produktu VASORETIC, maleinian enalaprylu, łagodzi utratę potasu związaną z hydrochlorotiazydem.
Maleinian enalaprylu i hydrochlorotiazyd mają podobny schemat dawkowania. VASORETIC jest dogodną postacią do jednoczesnego podawania maleinianu enalaprylu i hydrochlorotiazydu.
Mechanizm akcji
maleinian enalaprylu
Enzym konwertujący angiotensynę (ACE) jest dipeptydazą peptydylową, która katalizuje konwersję angiotensyny I do angiotensyny II, substancji działającej na ciśnienie.Po wchłonięciu enalapryl jest hydrolizowany do enalaprylatu, który go hamuje. Hamowanie ACE powoduje zmniejszenie stężenia angiotensyny II w osoczu, co prowadzi do wzrostu aktywności reninowej osocza (z powodu przerwania ujemnego sprzężenia zwrotnego wywieranego na uwalnianie reniny) i zmniejszenia wydzielania aldosteronu. ACE jest identyczny z kinanazą II; w związku z tym enalapryl może również blokować rozkład bradykininy, silnego peptydowego wazodepresora.Jednak rola tego ostatniego w działaniu terapeutycznym enalaprylu wciąż nie została wyjaśniona.Mechanizm, za pomocą którego enalapryl obniża ciśnienie krwi, wydaje się głównie polegać na hamowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron, który odgrywa bardzo ważną rolę w regulacji ciśnienia krwi. Enalapril działa przeciwnadciśnieniowo nawet u pacjentów z nadciśnieniem niskoreninowym.
Maleinian enalaprylu – hydrochlorotiazyd
Hydrochlorotiazyd jest lekiem moczopędnym i przeciwnadciśnieniowym, który zwiększa aktywność reninową osocza. Chociaż sam enalapryl wykazuje działanie przeciwnadciśnieniowe nawet u pacjentów z nadciśnieniem niskoreninowym, jednoczesne podawanie hydrochlorotiazydu u tych pacjentów prowadzi do większego obniżenia ciśnienia krwi.
maleinian enalaprylu
Podawanie maleinianu enalaprylu pacjentom z nadciśnieniem tętniczym powodowało zmniejszenie ciśnienia krwi zarówno w pozycji leżącej, jak i stojącej bez znaczącego zwiększenia częstości akcji serca.
Objawowe niedociśnienie ortostatyczne występuje rzadko. U niektórych pacjentów osiągnięcie optymalnego obniżenia ciśnienia krwi może wymagać kilku tygodni leczenia. Nagłe odstawienie maleinianu enalaprylu nie wiąże się z szybkim wzrostem ciśnienia krwi.
Skuteczne hamowanie aktywności ACE występuje zwykle 2-4 godziny po doustnym podaniu pojedynczej dawki enalaprylu Początek działania przeciwnadciśnieniowego zwykle obserwuje się po godzinie, a maksymalna aktywność jest osiągana 4-6 godzin po podaniu. -związane z. Wykazano jednak, że działanie przeciwnadciśnieniowe i hemodynamiczne utrzymuje się przez co najmniej 24 godziny w zalecanych dawkach.
W badaniach hemodynamicznych u pacjentów z samoistnym nadciśnieniem tętniczym obniżeniu ciśnienia krwi towarzyszy zmniejszenie oporu w tętnicach obwodowych z niewielkim wzrostem pojemności minutowej serca i niewielką zmianą częstości akcji serca lub jej brakiem. Po podaniu maleinianu enalaprylu nastąpił wzrost nerkowego przepływu krwi, podczas gdy szybkość przesączania kłębuszkowego pozostała niezmieniona. U pacjentów, którzy już przed leczeniem mieli niski współczynnik filtracji kłębuszkowej, zwykle się zwiększał.
Leczenie hipotensyjne enalaprilem prowadzi do znacznego zmniejszenia przerostu lewej komory, przy jednoczesnym utrzymaniu czynności skurczowej lewej komory.
Maleinian enalaprylu – hydrochlorotiazyd
W badaniach klinicznych wielkość obniżenia ciśnienia krwi obserwowana po połączeniu enalaprylu maleinianu i hydrochlorotiazydu była większa niż obserwowana po zastosowaniu każdego składnika osobno. Ponadto działanie przeciwnadciśnieniowe preparatu VASORETIC utrzymywało się przez co najmniej 24 godziny.
Podwójny blok
W dwóch dużych randomizowanych badaniach kontrolowanych (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) i VA Nephron-D (The Veterans Affairs Nephroopathy in Diabetes) zbadano zastosowanie połączenia inhibitora ACE z antagonistą receptor angiotensyny II. ONTARGET było badaniem przeprowadzonym u pacjentów z chorobą sercowo-naczyniową lub naczyniowo-mózgową w wywiadzie lub cukrzycą typu 2 związaną z oznakami uszkodzenia narządów. Badanie VA NEPHRON-D przeprowadzono u pacjentów z cukrzycą typu 2 i nefropatią cukrzycową.
Badania te nie wykazały żadnego istotnego korzystnego wpływu na wyniki leczenia nerkowego i (lub) sercowo-naczyniowego i śmiertelność, podczas gdy obserwowano zwiększone ryzyko hiperkaliemii, ostrego uszkodzenia nerek i (lub) niedociśnienia tętniczego w porównaniu z monoterapią.
Wyniki te są również istotne dla innych inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II, ze względu na ich podobne właściwości farmakodynamiczne.
Dlatego nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II u pacjentów z nefropatią cukrzycową.
Badanie ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) miało na celu zweryfikowanie korzyści z dodania aliskirenu do standardowej terapii inhibitorem ACE lub antagonistą receptora angiotensyny II u pacjentów z cukrzycą typu 2 i przewlekłą chorobą nerek zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych i udar mózgu były liczbowo częstsze w grupie aliskirenu niż w grupie placebo, a zdarzenia niepożądane i poważne zdarzenia niepożądane będące przedmiotem zainteresowania ( hiperkaliemię, niedociśnienie i zaburzenia czynności nerek) zgłaszano częściej w grupie aliskirenu niż w grupie placebo.
05.2 „Właściwości farmakokinetyczne
maleinian enalaprylu
Maleinian enalaprylu podawany doustnie jest szybko wchłaniany, osiągając maksymalne stężenie w surowicy w ciągu godziny od podania. Na podstawie wydalania moczu odsetek enalaprylu wchłonięty po podaniu doustnym wynosi około 60%. Po wchłonięciu enalapryl jest szybko i intensywnie hydrolizowany do enalaprylatu, silnego inhibitora konwertazy angiotensyny.Maksymalne stężenie enalaprylatu w surowicy obserwuje się 3-4 godziny po doustnym podaniu maleinianu enalaprylu. Wydalanie enalaprylu następuje głównie przez nerki.Głównymi związkami obecnymi w moczu są enalaprylat, który stanowi 40% dawki, oraz enalapryl w postaci niezmienionej.Z wyjątkiem konwersji do enalaprylatu, nie ma dowodów na znaczący metabolizm enalaprylu.
Profil stężenia enalaprylatu w surowicy wykazuje wydłużoną fazę końcową, wyraźnie związaną z wiązaniem z ACE U osób z prawidłową czynnością nerek stan równowagi stężeń w surowicy osiągany jest w czwartym dniu leczenia maleinianem enalaprylu. kumulacja enalaprylatu po wielokrotnych doustnych dawkach maleinianu enalaprylu wynosi 11 godzin. Na wchłanianie doustne maleinianu enalaprylu nie ma wpływu obecność pokarmu w przewodzie pokarmowym.
Stopień wchłaniania i hydrolizy enalaprylu jest podobny dla wszystkich dawek w zalecanym zakresie terapeutycznym.
Hydrochlorotiazyd
Hydrochlorotiazyd nie jest metabolizowany, ale jest szybko eliminowany przez nerki.Po monitorowaniu stężenia w osoczu przez co najmniej 24 godziny okres półtrwania w osoczu wahał się w zakresie od 5,6 do 14,8 godzin.
Co najmniej 61% dawki doustnej jest wydalane w postaci niezmienionej w ciągu 24 godzin. Hydrochlorotiazyd przenika przez barierę łożyskową, ale nie przez barierę krew-mózg.
Maleinian enalaprylu – hydrochlorotiazyd
Wielokrotne jednoczesne dawki maleinianu enalaprylu i hydrochlorotiazydu mają niewielki wpływ lub nie mają żadnego wpływu na biodostępność każdego z tych produktów leczniczych. Tabletka złożona jest biorównoważna równoczesnemu podaniu dwóch oddzielnych składników.
Czas karmienia
Po podaniu pojedynczej dawki doustnej 20 mg u 5 kobiet w okresie poporodowym średni szczytowy poziom enalaprylu w mleku wynosił 1,7 µg/l (zakres od 0,54 do 5,9 µg/l) 4 do 6 godzin po podaniu. Średni szczytowy poziom enalaprylatu wynosił 1,7 mcg/l (zakres 1,2 do 2,3 mcg/l); szczyty występowały w różnym czasie w ciągu 24 godzin. Opierając się na danych z maksymalnych poziomów mleka, szacunkowe maksymalne spożycie przez niemowlę karmione wyłącznie piersią wyniosłoby około 0,16% dawki dostosowanej do masy ciała kobiety. /L 4 godziny po podaniu dawki, a szczytowy poziom enalaprilatu 0,75 mcg/L około 9 godzin po podaniu.Całkowita ilość enalaprilu i enalaprilatu mierzona w mleku w okresie doby wynosiła 1,44 mcg/L i 0,63 mcg/L, odpowiednio.
Poziomy enalaprilatu w mleku nie były mierzalne (
05.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
maleinian enalaprylu
Bezpieczeństwo enalaprylu było szeroko badane na myszach, szczurach, psach i małpach w celu ustalenia jego ogólnej toksyczności.
Toksyczność ostra
Doustnie LD50 około 2000 mg/kg u myszy i szczurów.
Toksyczność podostra i przewlekła
Szczury: u szczurów leczonych przez okres do 1 roku dawką 10-30-90 mg/kg/dzień nastąpiło nieznaczne zmniejszenie średniego przyrostu masy ciała na wszystkich poziomach dawki; wartości azotemii wzrosły u szczurów leczonych dawką 30 lub 90 mg/kg/dzień dnia nie stwierdzono jednak zależnych od leku zmian histologicznych nerek.
Psy: Psy leczone przez okres do 1 roku dawką 15 mg/kg/dzień nie wykazywały żadnych zmian zależnych od leku.
Małpy: małpy leczone przez jeden miesiąc 30 mg / kg / dzień nie wykazały żadnych zmian zależnych od leku.
Badania teratogenne przeprowadzono na szczurach i królikach i oceniano wpływ enalaprylu na reprodukcję i rozwój pourodzeniowy szczurów.Enalapryl podawano ciężarnym szczurom w dawkach do 1200 mg/kg/dobę (2000-krotność maksymalnej dawki u ludzi) od dnia 6. do 17. dnia ciąży i nie znaleziono dowodów na śmiertelność zarodków ani teratogenność.
Nie stwierdzono niekorzystnego wpływu na reprodukcję u samców i samic szczurów leczonych dawkami od 10 do 90 mg/kg/dobę enalaprylu. Ani enalapryl, ani enalapryl, ani enalapryl związany z hydrochlorotiazydem nie wykazywały działania mutagennego. bez aktywacji metabolicznej. Skojarzenie enalaprylu i hydrochlorotiazydu dało wynik ujemny w teście elucji alkalicznej in vitro w hepatocytach szczura oraz w teście aberracji chromosomowych in vitro. dzień (150-krotność maksymalnej dawki dziennej dla ludzi).
Enalapril podawano również przez 94 tygodnie samcom i samicom myszy w dawkach odpowiednio do 90 i 180 mg/kg/dobę (150 i 300-krotność maksymalnej dawki dobowej dla ludzi) i nie znaleziono dowodów na działanie rakotwórcze.
Hydrochlorotiazyd
W badaniach ostrej i przewlekłej toksykologii zaobserwowano, że hydrochlorotiazyd ma stosunkowo niską toksyczność.W badaniach ostrej toksyczności na zwierzętach LD50 u myszy jest większa niż 10 000 mg/kg w zawiesinie doustnej i 884 mg/kg dożylnie.U szczurów ostra LD50 wynosi powyżej 10000 mg/kg w zawiesinie doustnie i 3130 mg/kg w zawiesinie dootrzewnowo.U królików ostra IV LD 50 wynosi 461 mg/kg, au psów około 1000 mg/kg. psy tolerują do 2000 mg/kg doustnie bez objawy toksyczności W badaniach przewlekłej toksyczności doustnej na szczurach, którym podawano dawki do 2000 mg/kg mc./dobę przez 5 dni w tygodniu przez 26 tygodni, nie zaobserwowano oznak działania leku ani zmian związanych z lekiem podczas sekcji zwłok. Podawano hydrochlorotiazyd szczurom w badaniu dwóch miotów, myszom w badaniu na 2 pokoleniach oraz królikom z pozytywnym wynikiem testu ciążowego. Żadne z tych badań nie wykazywało działania teratogennego hydrochlorotiazydu.Potomstwo odstawione od piersi lub dojrzałość nie wykazywało objawów skutków związanych z leczeniem.
Maleinian enalaprylu – hydrochlorotiazyd
Ostra LD50 hydrochlorotiazydu podawanego dootrzewnowo myszom była niższa, gdy enalapryl podawano doustnie na godzinę przed leczeniem. Jednak ta zmienność była niewielka i przy dawkach, które nie byłyby istotne klinicznie. Nie zaobserwowano. oznak ostrej toksyczności doustnej enalaprylu u myszy wstępnie leczone doustnym hydrochlorotiazydem.
06.0 INFORMACJE FARMACEUTYCZNE
06.1 Zaróbki
Wodorowęglan sodu, laktoza jednowodna, żółty tlenek żelaza, skrobia kukurydziana, wstępnie żelatynizowana skrobia, stearynian magnezu.
06.2 Niezgodność
Nieistotne.
06.3 Okres ważności
3 lata.
06.4 Specjalne środki ostrożności przy przechowywaniu
Ten lek nie wymaga żadnych specjalnych warunków przechowywania.
06.5 Rodzaj opakowania bezpośredniego i zawartość opakowania
Tabletki znajdują się w aluminiowych blistrach.
14 tabletek 20 mg + 12,5 mg
28 tabletek 20 mg + 12,5 mg
Nie wszystkie rozmiary opakowań mogą być wprowadzone na rynek.
06.6 Instrukcje użytkowania i obsługi
Brak specjalnych instrukcji.
07.0 PODMIOT POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU
MERCK SHARP & DOHME LIMITED Hertford Road, Hoddesdon Hertfordshire, Wielka Brytania
08.0 NUMER POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU
14 tabletek 20 mg + 12,5 mg AIC: 027056011
28 tabletek 20 mg + 12,5 mg AIC: 027056023
09.0 DATA PIERWSZEGO ZEZWOLENIA LUB PRZEDŁUŻENIA ZEZWOLENIA
grudzień 1989/czerwiec 2005