Edytowane przez dr Lorenzo Boscariola
" Część trzecia
Tkanka ziarninowa
Tkanka ziarnina, która pochodzi z brzegów rany i składa się z fibroblastów, miofibroblastów, komórek zapalnych, macierzy zewnątrzkomórkowej, a przede wszystkim nowo powstałych wazelin, jest w ten sposób zdefiniowana dla ziarnistego wyglądu nadanego jej powierzchni właśnie dzięki bogatej teksturze nowo powstałych naczyń To dowód, że bogaty składnik naczyniowy i wysokie stężenia mediatorów wazoaktywnych powodują powstawanie w tkance ziarninowej bogatego wysięku zapalnego, co powoduje jego silne obrzęki. kluczową fazą jest „angiogeneza. Przez angiogenezę rozumiemy proces, w którym wcześniej istniejące naczynia wytwarzają nowo powstałe wazony poprzez pączkowanie. Angiogeneza jest podstawowym procesem nie tylko w gojeniu się ran, ale także w przewlekłym zapaleniu, odpowiedzi tkanek na niedotlenienie i wzrost guza, a mechanizm zaangażowany jest zawsze zasadniczo ten sam.Angiogeneza przebiega schematycznie przez następujące fazy: 1) wytwarzanie miejscowego bodziec angiogenny; 2) trawienie proteolityczne błony podstawnej sąsiednich naczyń w celu umożliwienia pączkowania i migracji komórek śródbłonka do tkanki śródbłonkowej; 3) proliferacja komórek śródbłonka wzdłuż nowej ścieżki migracji z utworzeniem stałych tokenów śródbłonka; 4) hamowanie proliferacji i indukcji różnicowania żetonów komórek litych w kapilarach, 5) rekrutacji i różnicowania komórek okołośródbłonkowych.
Chociaż różne czynniki wzrostu mogą wywierać mniej lub bardziej istotne działanie angiogenetyczne, nie ma wątpliwości, że najważniejszym czynnikiem, przynajmniej w dorosłym życiu, jest czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF). VEGF jest wytwarzany przez praktycznie wszystkie komórki w warunkach niedotlenienia iw rzeczywistości wiemy, że odpowiedź angiogenna jest jedną z pierwszych lokalnych odpowiedzi na niedotlenienie. Jednak gen wege nie reaguje bezpośrednio na niedotlenienie, ale jego transkrypcja jest stymulowana przez dodatkowy czynnik zwany czynnikiem 1 wywołanym niedotlenieniem (HIF-1). Rodzi to interesujący paradoks: rany nie są typowo niedotlenione, więc jak można wywołać HIF-1, a w konsekwencji VEGF, w tych warunkach? Prawdopodobnie rozwiązanie problemu nadal tkwi w zapalnej komponencie regeneracji, ponieważ z jednej strony transkrypcja HIF-1 może być również stymulowana przez IL-1 i TNF-α, a z drugiej ekspresja VEGF może być bezpośrednio indukowane przez rodniki (rodniki aktywowane tlenem) wytwarzane przez komórki zapalne.
ponieważ angiogeneza musi koniecznie być procesem skoordynowanym, wydzielane są również czynniki o działaniu hamującym ruchliwość i proliferację oraz o działaniu różnicującym. Wśród nich szczególnie ważne są angiopoetyny i „endostatyna, C-końcowy fragment kolagenu 18. L” angiogeneza jest proces, który odtwarza trójwymiarową sieć naczyniową, a zatem jest również kontrolowany przez interakcję między komórkami śródbłonka a ECM. W szczególności integryny (zwłaszcza avb3) odgrywają ważną rolę w określaniu biegunowości wzrostu i stabilizacji nowo powstałych waz.
Począwszy od drugiego tygodnia ziarnina ulega stopniowej reabsorbcji, zanika sieć naczyniowa, a odkładanie tkanki kolagenowej wzrasta. Podczas przechodzenia od tkanki ziarninowej do blizny włóknistej następuje głęboka przebudowa tkanki spowodowana kontrolowanym usuwaniem niektórych tkanek (np. śródbłonka naczyniowego lub kolagenu typu III) i odkładaniem innych tkanek, takich jak kolagen typu I. Proces ten jest odgrywany przez MMP i różne cytokiny, w tym TGF-b, który stymuluje syntezę nie tylko kolagenu, ale także inhibitorów proteaz.
Faza blizny
Gojenie się ran w tkankach dorosłych i tkankach płodu stanowi niezwykłą różnicę: u dorosłych proces ten ma zasadniczo charakter naprawczy, co nieuchronnie wiąże się z tworzeniem włóknistej blizny, podczas gdy u płodu proces ten ma charakter regeneracyjny, to znaczy nie towarzyszy mu włóknista blizna ani skurcz rany. Czynnikiem różnicującym wydaje się być obecność reakcji zapalnej w gojeniu rany u dorosłego i jej brak u płodu.W rzeczywistości można wykazać eksperymentalnie, że indukcja miejscowej odpowiedzi zapalnej podczas gojenia rany u płodu powoduje powstawanie blizna włóknista i vice versa, zastosowanie przeciwciał neutralizujących przeciwko niektórym czynnikom wzrostu, takim jak TGF-b i PDGF, podczas naprawy u dorosłych zmniejsza powstawanie blizn. Obserwacje te mają oczywiste implikacje dla leczenia ran.
W fazie wymiany tkanki ziarninowej fibroblasty, których migracja została ułatwiona przez wysięk białek osocza przez ścianę nowo powstałych naczyń, proliferują i odkładają coraz większe ilości kolagenu.W ciągu jednego lub dwóch tygodni ziarnina ulega przekształcone w bliznę złożoną z fibroblastów, włókien kolagenowych (zwłaszcza typu I), ubogich włókien elastycznych. Ostatecznie regres naczyń jest prawie całkowity, z przekształceniem różowej i delikatnej ziarniny w bladą włóknistą bliznę.
Powstawanie mniej lub bardziej rozległych włóknistych blizn jest nieuniknioną konsekwencją każdego uszkodzenia tkanki. Włóknista tkanka bliznowata zawsze ma bardziej nieuporządkowaną organizację niż tkanka pierwotna, co może prowadzić do znacznych uszkodzeń estetycznych lub funkcjonalnych, a w przypadku głębokich zmian może poważnie zaburzyć funkcje trzewne (zwłóknienie płuc, marskość wątroby, niedrożność jelit). W niektórych przypadkach proces naprawczy może przybrać tak bujne aspekty, że powstają blizny przerostowe i keloidowe.Na ogół mówimy o keloidach, gdy bujny proces bliznowacenia ma cechy nieodwracalności i rozciąga się poza brzegi zmiany. Keloidy są częstsze w populacjach azjatyckich i afrykańskich, podczas gdy blizny przerostowe nie wydają się mieć szczególnego rozmieszczenia etnicznego lub geograficznego. Histologicznie w bliznowcach obserwuje się bogaty naciek komórkowy, a przede wszystkim „nadmierną akumulację macierzy zewnątrzkomórkowej, składającej się głównie z kolagenu typu III i kwasu hialuronowego. W rzeczywistości fibroblasty wyizolowane z bliznowców znacznie aktywniej syntetyzują kwas hialuronowy niż fibroblasty wyizolowane z prawidłowych blizn. mają „zmienioną odpowiedź na TGF-b. Patogeneza bliznowców jest nieznana, ale prawdopodobne jest, że u podstawy znajduje się „zmieniona funkcja immunologiczna, która podczas naprawy początkowej zmiany chorobowej generuje nieprawidłowe mikrośrodowisko cytokin. Na przykład naciekanie limfocytów CD4+ i aktywacja dendrytyczna komórki są udokumentowane w brodawkowatej skórze właściwej blizn przerostowych.
W niektórych przypadkach rany nie wykazują tendencji do samoistnego gojenia. Te powolne lub nieobecne zagojone zmiany powodują powstanie prawdziwych owrzodzeń. Chroniczność wynika ze zmiany normalnego procesu naprawy. Może to być spowodowane słabą początkową odpowiedzią zapalną prowadzącą do zmniejszonej produkcji ziarniny i zmniejszonej migracji komórek nabłonka w celu pokrycia rany. Lub uporczywe zanieczyszczenie bakteryjne może utrzymywać utrzymujący się ostry bodziec zapalny, tak aby zapobiec fizjologicznemu powstaniu przewlekłej fazy zapalnej i następującej po niej fazie zastępowania tkanki ziarninowej tkanką łączną.Histologicznie w przypadku wrzodów obserwuje się silną degradację macierzy zewnątrzkomórkowej, zwłaszcza składnika glikozaminoglikanów, zwłaszcza kwasu hialuronowego, a także zwiększa się aktywność metaloproteinowa i zmniejsza się miejscowe stężenie TIMPs. W skórze wokół rany występuje bogaty naciek neutrofili i makrofagów, a obecność komórek Langerhansa jest zmniejszona.
Czynniki wpływające na gojenie
Na gojenie się ran wpływa wiele czynników ogólnoustrojowych i lokalnych. Stan odżywienia (np. niedobór witaminy C, o którym wiadomo, że zmniejsza syntezę kolagenu); obecność metabolizmu (np. cukrzyca, o której wiadomo, że powoduje opóźnienie gojenia); ubytki krążenia spowodowane miażdżycą lub zastojem żylnym; zaburzenia endokrynologiczne (np. hormony glikokortykosteroidowe mają dobrze udokumentowany wpływ hamujący na zapalenie i syntezę kolagenu) Ważnym czynnikiem wpływającym na gojenie jest również miejsce urazu: rany w obszarach silnie unaczynionych goją się szybciej niż te w obszarach słabo unaczynionych. wszelkie ciała obce zwykle uniemożliwiają normalne gojenie, ale najważniejszą przyczyną opóźnienia jest zdecydowanie infekcja rany.
Bibliografia referencyjna
1. Mewy G Miofibroblasty w gojeniu się ran i chorobach fibrokurczliwych. J Pathol 200: 500-503.
2. Semenza GL Regulacja angiogenezy wywołanej niedotlenieniem: opiekun eskortuje VEGF do tańca. J Clin Invest 108: 39-40.
3. Stamenkovic I Przebudowa macierzy zewnątrzkomórkowej: rola proteinaz macierzy. J Pathol 200: 448-464.
4. Werner S, Grose R Regulacja gojenia ran przez czynniki wzrostu i cytokiny. Physiol Rev 83: 835-870.
5. Piosenkarz AJ, Clark R.A.F. Gojenie rany Coutaneus. NEJ Med 41: 738-746.
6. Gallin JI, zapalenie Snydermana R. Podstawowe zasady i kliniczne korelaty. Wydawca Lippincott Williams & Wilkins.
7.Cotran RS, Kumar V, Collins T Robbins. Patologiczne podstawy chorób. Wydawca Piccin.
Więcej artykułów na temat "Gojenie ran - faza bliznowata"
- Gojenie się ran - Ewolucja procesu naprawczego
- Gojenie się ran
- Gojenie się ran — naprawa pierwotnej intencji
.jpg)
