Płyn opłucnowy

Definicja płynu opłucnowego

Sam się definiuje płyn opłucnowy płyn umieszczony między dwoma surowiczymi płatami, które tworzą opłucną, ta podwójna warstwa tkanki łącznej pełniąca funkcję podtrzymywania i pokrywania płuc. Odpowiednia ilość płynu opłucnowego jest niezbędna do ułatwienia oddychania: działając jako środek poślizgowy, płyn ten gwarantuje przesuwanie się dwóch surowiczych płatów.

Płyn opłucnowy powinien wynosić nie więcej niż 10-20 ml: utrzymanie ilości równej zgłaszanej zapobiega zapadnięciu się płuca. Ta znikoma ilość płynu opłucnowego jest w sposób ciągły filtrowana i ponownie wchłaniana między przedziałami naczyniowym i pozanaczyniowym: jeśli kierunek przepływu jest skierowany na zewnątrz naczyń włosowatych, a więc w kierunku płynu opłucnowego, mówimy o filtracji, natomiast gdy przepływ jest skierowany z przestrzeń opłucnowa do naczyń włosowatych mówimy o resorpcji.
Niektóre patologie mogą sprzyjać gromadzeniu się płynu w jamie opłucnej: w takich sytuacjach analiza płynu opłucnowego jest niezbędna do zidentyfikowania przyczyny wywołującej. Badanie chemiczno-fizyczne, mikrobiologiczne i morfologiczne płynu opłucnowego jest bardzo przydatne w śledzeniu ostatecznej diagnozy, wykluczając lub potwierdzając kliniczne podejrzenia sformułowane na podstawie testów wstępnych.

Formacja i reabsorpcja

Wytwarzanie płynu opłucnowego, podobnie jak wszystkich płynów znajdujących się pomiędzy stroną naczyniową a pozanaczyniową, jest silnie uwarunkowane prawem Starlinga. Prawo to opisuje rolę ciśnienia hydrostatycznego i ciśnienia onkotycznego w ruchu płynu (płynu opłucnowego) przez błony kapilarne.

1. Ciśnienie hydrostatyczne sprzyja filtracji, a więc ucieczce cieczy z naczyń włosowatych w kierunku jamy opłucnej; ciśnienie to zależy od przyspieszenia grawitacji na krew wywieranego przez serce i drożność naczyń, więc im większe ciśnienie tętnicze, tym większe ciśnienie hydrostatyczne i odwrotnie.Jak pokazano na rysunku, ciśnienie hydrostatyczne panuje na poziomie ciśnienia tętniczego, zakończeń tętnic naczyń włosowatych.
2. Ciśnienie koloidosmotyczne (lub po prostu onkotyczne) białek osocza ciągnie płyn do wnętrza naczyń włosowatych, sprzyjając w ten sposób reabsorpcji płynu opłucnowego.Wraz ze wzrostem stężenia białka we krwi wzrasta ciśnienie onkotyczne i zakres reabsorpcji; odwrotnie, we krwi ubogiej w białka ciśnienie onkotyczne jest niskie, a reabsorpcja mniejsza → w jamie opłucnowej gromadzą się większe ilości płynu, jak to ma miejsce w przypadku ciężkich chorób wątroby ze zmniejszoną syntezą białek osocza w wątrobie.
   Należy podkreślić, że ciśnienie onkotyczne białek osocza jest zawsze wyższe niż wywierane przez białka płynu opłucnowego obecne w znacznie niższych stężeniach.Jak pokazano na rysunku, ciśnienie onkotyczne przeważa na poziomie końca żylnego naczyń włosowatych.

W warunkach fizjologicznych istota dwóch procesów (hydrostatycznego i onkotycznego) jest zrównoważona → nie ma zmienności płynu opłucnowego

Krążenie płucne, które iryguje opłucną trzewną, ma ciśnienie onkotyczne identyczne jak w krążeniu ogólnym, ale ciśnienie hydrostatyczne w jej naczyniach włosowatych jest znacznie niższe, szacowane na około 20 cm H2O mniej.

• W opłucnej trzewnej płyn opłucnowy ma tendencję do odciągania płynu z jamy opłucnej w kierunku naczyń włosowatych: z tego powodu przeważają siły cofania płynu w kierunku przedziału wewnątrznaczyniowego.

Delikatne przeplatanie się sił reabsorpcji i filtracji, w połączeniu z przepuszczalnością ściany naczyń włosowatych, całkowitą powierzchnią obu błon opłucnowych oraz współczynnikiem filtracji, gwarantuje równowagę pomiędzy produkcją i reabsorpcją płynów zawartych w jamie opłucnej.

Zaburzenie równowagi tych sił może wpędzić wszystkie mechanizmy regulacji i kontroli w korkociąg. Wzrost ciśnienia hydrostatycznego, związany ze spadkiem ciśnienia onkotycznego i ciśnienia wewnątrz jamy opłucnej, może również sprzyjać poważnym chorobom, takim jak wysięk opłucnowy.

Prawo Starlinga

Prawo Starlinga Q = K [(Pi cap - Pi pl) - σ (π cap-π pl)]

Q → przepływ cieczy [ml/min]
K → stała filtracji (stała proporcjonalności) [ml/min mmHg]
Pi → ciśnienie hydrostatyczne [mmHg]
π (pi) → ciśnienie onkotyczne [mmHg]
σ (sigma) → współczynnik odbicia (przydatny do oceny zdolności ściany naczyń włosowatych do przeciwstawiania się przepływowi białek względem wody)

[(Pi cap - Pi pl) - σ (π cap - π pl) → ciśnienie filtracji netto

Ogólne i typy

Próbka płynu opłucnowego jest pobierana przez aspirację przez specjalną igłę wprowadzaną bezpośrednio do klatki piersiowej (toracenteza).
Pod względem elektrolitów płyn opłucnowy ma bardzo zbliżony skład do osocza, ale – w przeciwieństwie do tego ostatniego – zawiera mniejsze stężenie białka (<1,5 g/dl).
W warunkach fizjologicznych w jamie opłucnej powstaje podciśnienie, a więc ujemne (odpowiadające -5 cm H2O). Ta różnica ciśnień jest niezbędna, aby sprzyjać adhezji dwóch surowiczych błon opłucnej: w ten sposób dochodzi do zapadnięcia się opłucnej. opłucnej, płuca.
Zwykle zawartość glukozy w płynie opłucnowym jest podobna do krwi. Stężenie glukozy może się zmniejszyć w przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów, tocznia rumieniowatego układowego, ropniaka, nowotworów i gruźliczego zapalenia opłucnej.
Wartości pH płynu opłucnowego są również bardzo zbliżone do pH krwi (pH ≈ 7). Jeżeli wartość ta ulegnie znacznemu zmniejszeniu, bardzo prawdopodobne jest rozpoznanie gruźlicy, hemothorax, reumatoidalnego zapalenia stawów, nowotworów, ropniaka czy pęknięcia przełyku. W przeciwnym razie płyn opłucnowy nabiera cech przesięku.
Podwyższona aktywność amylazy w płynie opłucnowym występuje w przypadkach rozsiewu nowotworowego, pęknięcia przełyku i wysięku opłucnowego związanego z zapaleniem trzustki.

Płyn opłucnowy ma kolor cytrynowożółty w 70% przypadków. Odmiana chromatyczna może być równoznaczna z trwającą patologią:

• Obecność krwi w płynie opłucnowym (czerwonawe zabarwienie próbki płynu) może być objawem zawału płuca, gruźlicy i zatorowości płucnej. Ten stan kliniczny jest znany jako hemothorax.
• Z kolei mleczny płyn opłucnowy odnosi się do obecności kilograma w jamie opłucnej (chylothorax). Podobny stan może powstać w wyniku raka, urazu, zabiegu chirurgicznego lub jakiegokolwiek pęknięcia przewodu piersiowego. Pseudochylothorax (bogaty w lecytynę-globuliny) wydaje się częściej wynikać z chorób gruźliczych i reumatoidalnego zapalenia stawów.
• Aspekt ropny płynu opłucnowego ma dalsze znaczenie patologiczne: mówimy o ropniaku płuc, o przebiegu gruźlicy, ropniach podprzeponowych lub ogólnie o infekcjach bakteryjnych.W tym przypadku płyn opłucnowy jest bogaty w granulocyty neutrofilowe.
• Kiedy płyn opłucnowy przybiera zielonkawy lub pomarańczowy kolor, jest bardzo prawdopodobne, że występuje wysoka ilość cholesterolu.

Analiza płynu opłucnowego daje wyobrażenie o możliwej patologii dotykającej pacjenta: pod tym względem rozróżnia się wysiękowy i przesiękowy płyn opłucnowy.

Wysiękowy płyn opłucnowy

Definicje:

• Wysięk jest płynem o zmiennej konsystencji, który powstaje podczas ostrych procesów zapalnych różnego rodzaju, gromadząc się w szczelinach tkankowych lub w jamach surowiczych (opłucnej, otrzewnej, osierdziu).
• przesięk nie powstaje w wyniku procesów zapalnych i jako taki jest pozbawiony białek i komórek; zamiast tego wynika ze wzrostu ciśnienia żylnego (a więc kapilarnego), przy braku zwiększonej przepuszczalności naczyń.

WYCIĄGI mogą być ekspresją zarówno procesów zapalnych opłucnej, jak i nowotworów. Wysięk opłucnowy ma wysoką zawartość białka (> 3g/dl) i gęstość na ogół większą niż 1,016-1,018.

Wysiękowy płyn opłucnowy jest bogaty w limfocyty, monocyty, neutrofile i granulocyty; te komórki zapalne są ekspresją wysięków typowych dla infekcji bakteryjnych, gatunków podtrzymywanych przez Staphylococcus aureus, Klebsiella oraz inne bakterie Gram-ujemne (typowe dla ropniaka) Wykrycie wysiękowego płynu opłucnowego wymaga diagnostyki różnicowej Najczęstszymi przyczynami wysiękowego wysięku opłucnowego są reumatoidalne zapalenie stawów, nowotwór, zator tętnicy płucnej, toczeń rumieniowaty, zapalenie płuc, uraz i nowotwór.

Wysiękowy płyn opłucnowy

Stosunek płynu opłucnowego do białka osocza > 0,5

białka LP >3g/dl

LDH w płynie opłucnowym / osocze LDH > 0,6

LDH w płynie opłucnowym > 200 j.m. (lub w każdym przypadku większa niż 2/3 górnej granicy zakresu referencyjnego dla LDH w surowicy)

pH 7,3-7,45

Przesiękowy płyn opłucnowy

Przesiękowy płyn opłucnowy jest wynikiem wzrostu ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach włosowatych, związanego z obniżeniem ciśnienia onkotycznego.W podobnych sytuacjach opłucnej są zdrowe.Wykrycie przesiękowego płynu opłucnowego jest często wyrazem marskości wątroby, zastoinowej niewydolność serca, zespół nerczycowy i zatorowość płucna, stany związane ze zmniejszeniem białek osocza (↓ ciśnienie onkotyczne) i (lub) wzrostem ciśnienia krwi (↑ ciśnienie hydrostatyczne). pH przesiękowego płynu opłucnowego wynosi na ogół od 7,4 do 7,55.
Diagnozę różnicową między wysiękiem a przesiękiem można uzyskać, mierząc białka i LDH w płynie opłucnowym i surowicy.