Edytowane przez dr Andreę Gizdulich
Wstęp
Coraz częstsze występowanie nawykowych i uporczywych bólów głowy u pacjentów z problemami anatomicznymi i/lub funkcjonalnymi dotyczącymi układu stomatognatycznego wyjaśnia potrzebę włączenia wtórnych napięciowych bólów głowy do patologii stomatologicznych.Nie należy również lekceważyć świadomości związku między tymi dwoma patologiami. rozprzestrzenił się także w środkach masowego przekazu, wpływając na opinię publiczną. Zrozumienie związków przyczynowych zachodzących między narządem żucia a wtórnymi bólami głowy wymaga dogłębnej znajomości patofizjologii układu stomatognatycznego, początkowej części układu pokarmowego, ale także części układu ruchu. urozmaicona muskulatura posiada bogate unerwienie i propriocepcję w dużej mierze zależną od drugiej i trzeciej gałęzi nerwu trójdzielnego, a także specyficznych narządów, takich jak zęby, zlokalizowane w łuku szczękowym i żuchwowym.Niektóre osobliwości nadają temu aparatowi unikalne cechy anatomiczno-funkcjonalne w ludzkie ciało: żuchwa, pojedyncza i nierówna kość, ma dwa stawy zwierciadlane, które łączą ją z kośćmi skroniowymi (TMJ), złożone pod względem kształtu i funkcji, dzięki ich zdolności do zapewniania ruchów obrotowych i translacyjnych dzięki obecności krążków międzystawowych ( na którym pasują górne głowy mu zewnętrzne skolie skrzydłowe).Dzięki temu żuchwa może poruszać się w różnych płaszczyznach przestrzeni iw praktycznie nieskończonych kierunkach, aczkolwiek na niewielkich rozciągnięciach. Bogata muskulatura żucia, umieszczona po obu stronach żuchwy, jest w równym stopniu zobowiązana do uczestniczenia w dowolnej pozycji lub ruchu żuchwy w tym samym czasie. Funkcja mięśni jest zasadniczo wykonywana przez mocne mięśnie dźwigaczy, przez słabsze mięśnie obniżające, ponieważ są one wspomagane siłą grawitacji i innymi mięśniami, które powodują ruchy protruzyjne. Wiele mięśni szyjnych współpracuje z mięśniami żucia, w szczególności czworobocznym i mostkowo-obojczykowo-sutkowym, którym powierzony jest ruch głowy na szyi, co w konsekwencji determinuje położenie szczęki górnej.
Ze wszystkich ruchów, jakie może wykonywać żuchwa, na szczególną uwagę zasługuje ten, który powoduje maksymalny możliwy kontakt między dwoma łukami zębowymi. Pozycja maksymalnego zagłębienia zęba, określana jako „zgryz” ma zasadnicze znaczenie dla funkcji żucia. na końcu każdego cyklu żucia i ogólnie na początku każdego aktu połykania, czyli do 2000 razy w ciągu około 24 godzin. Każdy element aparatu stomatognatycznego, mięśnie, stawy, błony śluzowe, a przede wszystkim więzadła wyrostka zębodołowego otaczające każdy korzeń są bogato unerwione przez mechanoreceptory. napięcie i postawa mięśniowa, która pod względem liczby i koncentracji receptorów nie ma sobie równych w żadnym innym obszarze organizmu. Okluzja dentystyczna, uwarunkowana liczbą, kształtem i położeniem zębów, jest zatem zaangażowana w postawa głowy w przypadku zajęcia mięśni szyjnych. Współcześnie pozycję okluzyjną uważa się za fizjologiczną, co osiąga się dzięki izotonicznemu i zrównoważonemu skurczowi właściwych mięśni. Kiedy tej równowagi nie można osiągnąć z różnych powodów, ale głównie związanych z sytuacją łuków zębowych, pojawia się „dostosowana” okluzja, którą należy uznać za patologiczną.
Patofizjologia bólu mięśniowo-szkieletowego
Postęp wiedzy klinicznej na temat bólu mięśniowego, z jego złożonymi objawami syndromowymi, w ciągu ostatnich dwudziestu lat, został osiągnięty dzięki wielu naukowcom, wśród których wyróżnia się osobowość Janet Travell, której badania otworzyły nowy fundamentalny rozdział diagnozy. jednego z najbardziej rozpowszechnionych cierpień.
Ból, zdefiniowany jako mięśniowo-powięziowy, ponieważ obejmuje mięśnie szkieletowe i jego powięź oraz rozcięgno, jest najlepiej ustalany w mięśniach o większym zaangażowaniu postawy, zarówno z przyczyn przewlekle działających (takich jak zaangażowanie w wymuszoną adaptację postawy), jak i z ostrych przyczyn urazowych ( takie jak na przykład „strzał biczowy"). Patogeneza mojego bólu powięziowego jest związana z mikrourazowym uszkodzeniem drobnych struktur mięśniowych, sarkolemą i retikulum endoplazmatycznym, które determinują wzrost wewnątrzkomórkowego wolnego wapnia, wywołując stabilne skrócenie sarkomery powodujące powstanie stanu krytycznego równowagi energetycznej mięśni i niezdolność do ponownego wychwytu wapnia.Stwierdzono, że gdy przykurcz występuje w obszarach mięśnia, w których znajdują się płytki motoryczne, występuje stan dysfunkcji niektórych płytek, które wytwarzając acetylocholinę w nadmiarze w stosunku do zdolności hydrolizy cholinesterazy, doprowadziłoby to do powstania serii błędnego koła ze wzrostem przykurczów, skurczami naczyń włosowatych, zmniejszeniem spożycia metabolicznego, a także uwolnieniem substancji o działaniu uczulającym zarówno na wrażliwe zakończenia nerwowe, jak i te wegetatywne znajdujące się w okolicy. Opisane błędne koło określiłoby pochodzenie tak zwanych mięśniowo-powięziowych punktów spustowych (TrP).TrP (ryc. 2) jest guzek nadpobudliwy, umieszczony w paśmie napiętej tkanki mięśniowej, a zatem dostępny w badaniu palpacyjnym, który stymulowany powoduje intensywną miejscową reakcję bolesną, której czasami towarzyszą inne zjawiska, takie jak miejscowa reakcja skurczowa, odniesiony ból w dobrze określonym i stałym obszarze dla każdego TrP i zmienionych odpowiedzi neurowegetatywnych i proprioceptywnych. Najbardziej charakterystycznym objawem jest ból przeniesiony; patogeneza tej konkretnej allodynii nie jest do końca jasna; z drugiej strony wiadomo, że zawsze manifestuje się w określonym miejscu typowym dla TrP, który go wygenerował. Ponieważ miejsce TrP jest stałe w ciałach mięśniowych, ze względu na ich współzależność z miejscem płytek motorycznych ("centralny" TrP) lub z przyczepami mięśniowo-ścięgnowymi ("atak" TrP), możliwe było stworzenie mapy obszary odniesienia bólu, biorąc pod uwagę, że również TrP pochodzące z różnych mięśni może mieć wspólne miejsce bólu przeniesionego.
Etiopatogeneza i Klinika Zaburzeń Czaszkowo-żuchwowych
Ruch żuchwy, który warunkuje spotkanie łuków zębowych w zgryzie, ze względu na jego ciągłą iterację, wymaga szybkiego i bezpośredniego działania mięśni. Dlatego pozycja wyjściowa żuchwy, potocznie zwana pozycją spoczynkową, musi być w takich warunkach, aby ten ruch wykonać natychmiast. Idealna pozycja spoczynkowa to taka, w której mięśnie są w równym stopniu w stanie spoczynku, zachowując jedynie podstawowy ton jako jedyną czynność skurczową. Fizjologiczną okluzję można osiągnąć z fizjologicznej pozycji spoczynkowej, która całkowicie zależy od sprawności uzębienia. Gdy te warunki nie występują, mięśnie żucia i szyjki muszą interweniować, aby stworzyć prewencyjne przystosowanie pozycji spoczynkowej żuchwy, aby zapewnić ruch bezpośredni i gotowy.Akomodacja odbywa się poprzez serię skurczów mięśniowych, które w rzeczywistości likwidują sytuację spoczynku mięśniowego, zamiast tego tworzą wydźwięk różnych głów mięśniowych, co można zweryfikować za pomocą elektromiografii.
Istnieje wiele czynników szkodliwych dla zgryzu, które mogą działać w każdym wieku, są związane z zaburzeniami rozwoju kości szczęki, zaburzeniami wyrzynania się i późniejszego ustawienia zębów, chorobami zębów, które determinują uszkodzenia organiczne a nawet utraty chorego zęba i w końcu przyczyn związanych z terapią stomatologiczną, gdy nie są one w stanie przywrócić zadowalających warunków morfologicznych i czynnościowych łuków zębowych. Nieuniknioną konsekwencją tych noxa jest okluzja umieszczona w wymuszonej pozycji postawy i dziś słusznie uważana za patologiczną.Zmiana zgryzu generuje stan zwany „zaburzeniem czaszkowo-żuchwowym”, który może charakteryzować się różnymi obrazami klinicznymi. Obraz kliniczny w większości przypadków jest pozbawiony objawów, ale zawiera jedynie obiektywne oznaki, które wyrażają stan niepewnej równowagi. Kiedy i jeśli ta równowaga ma się załamać, pojawiają się napięciowe bóle głowy i bóle szyi, ekspresja w obszarze głowy i szyi zespołu bólu mięśniowo-powięziowego. Wreszcie są obrazy kliniczne powikłane współistniejącymi zjawiskami patologicznymi w obrębie stawu skroniowo-żuchwowego, wymuszonymi przez wymuszone zwichnięcie żuchwy, które generują hałasy i różnej natury i stopnia nieprawidłowości w stawach, z bolesnymi objawami lub bez nich. Aby lepiej zrozumieć możliwą patogenezę miogenną tych bólów głowy, warto zapoznać się z mapą obszarów odniesienia bólu powodowanego przez główne TrPs, zainspirowaną tekstem Travella i Simonsa (ryc. 3).
Tabela 1 – Korelacja między bólami głowy a TrP mięśniowo-powięziowym, zgodnie z kryteriami Klasyfikacji Bólów Głowy, Neuralgii Czaszkowej i Bólu Twarzy Międzynarodowego Towarzystwa Bólów Głowy.
Procedury diagnostyczne
Procedury diagnostyczne dzielą się na dwie odrębne fazy. Pierwsza, powierzona kryteriom semeiotyki klinicznej, ma na celu poszukiwanie istnienia problemów wpływających na układ stomatognatyczny, uzasadniających ukierunkowanie diagnostyczne na stan Zaburzeń Czaszkowo-żuchwowych i ewentualnej współzależności między tym a bólem głowy, odwołując się do „wywiad” do badania radiogramów (zwykle wystarcza ortopantomografia łuków zębowych, w razie potrzeby wraz z radiogramami stawów skroniowo-żuchwowych), a następnie do „badania obiektywnego”. To z kolei wymaga „dokładnego oględzin postawy głowy na szyi w rzucie przednio-tylnym i bocznym oraz kształtu twarzy, gdy pacjent stoi; pojedyncze zęby i łuki zębowe błony śluzowe warg i policzków, języka, sklepienia podniebienia itp. Następnie badane będą ruchy żuchwy przy otwieraniu, zamykaniu, wystawaniu i lateralizacji; wszelkie wibracje i odgłosy stawów związane z ruchami muszą być wykryte, a także możliwe występowanie palpacyjnego bólu stawów. Zespół specyficznych oznak i objawów zebranych za pomocą tych manewrów jest na ogół wystarczający do ukierunkowania na diagnozę patologicznej okluzji i związanej z nią patologii mięśniowo-powięziowej. W takim przypadku konieczne jest poszukiwanie idealnej okluzji, która jest niezbędna do zaplanowania leczenia, w tym celu należy zastosować drugą fazę diagnostyczną, którą jest skomputeryzowana instrumentalnie:
- Elektromiografia powierzchniowa;
- Kinezjografia (skanowanie ruchów żuchwy);
- USG do rejestrowania drgań i dźwięków wytwarzanych przez ruchome stawy szczękowe;
- KILKADZIESIĄT. niska częstotliwość;
Badanie diagnostyczne rozpoczyna się od zapisu elektromiograficznego reszty skroniowej, żwacza, dwubrzuścowego i mostkowo-obojczykowo-sutkowego, wykrytych w miejscu przyczepu wyrostka sutkowatego.Można również zarejestrować inne pary mięśni, takie jak czworoboczny.
Test jest powtarzany po aplikacji T.E.N.S. przez około godzinę. Porównanie śladów przed i po indukcji relaksacji dostarcza bardzo interesujących danych.Reasumując, uogólniony spadek wartości oznacza istnienie stanu hipertonicznego, z powrotem do chwilowej sytuacji normalności wywołanej działaniem TENS na mięśnie żucia, co z kolei umożliwia zrelaksowaną przestrzenną pozycję żuchwy, określaną jako „fizjologiczna pozycja spoczynkowa”
idealny do rejestrowania fizjologicznego ruchu w kierunku najlepszego kontaktu zgryzowego. Za pomocą skanu żuchwy można zaobserwować ruch w trzech płaszczyznach przestrzeni, dokumentując trajektorie przebytej drogi.W przypadku patologicznej okluzji będą obserwowane ilościowe i jakościowe zmiany tej drogi i będzie to możliwe, poprzez wprowadzenie określonego materiału rejestrującego pomiędzy zęby znaleźć położenie fizjologicznej okluzji reprezentowanej przez idealną ścieżkę w sytuacji równowagi wartości elektromiograficznych.
Adresy terapeutyczne
Terapia patologicznej okluzji i związanych z nią objawów ma charakter ortopedyczny i polega na zastosowaniu wewnątrzustnego urządzenia żywicznego, najlepiej nałożonego na łuk dolny i skonstruowanego zgodnie z ustaleniami uzyskanymi w badaniu instrumentalnym (ryc. 4).
Tabela 1
