Miastenia gravis

Ogólność

Myasthenia gravis to przewlekła choroba charakteryzująca się zmęczeniem i osłabieniem niektórych mięśni. Jest to choroba autoimmunologiczna, w której normalna transmisja sygnałów skurczowych wysyłanych z nerwu do mięśni jest zaburzona.

Zmiana tych bodźców skutkuje zmiennymi poziomami osłabienia i zmęczenia, które pojawiają się szybko i pogarszają po użyciu pewnych grup mięśni; nic dziwnego, że nazwa „myasthenia gravis” oznacza ciężką (gravis) słabość (astenia) muskularny (mójo).

W patogenezie niektóre autoprzeciwciała blokują receptory postsynaptyczne w złączu nerwowo-mięśniowym i hamują pobudzające działanie acetylocholiny (neuroprzekaźnika).Dzięki zmniejszeniu wydajności sygnału pacjent odczuwa osłabienie, zwłaszcza przy próbie wielokrotnego użycia tego samego mięśnia. Początkowe objawy choroby to opadanie powiek (opadanie powiek), podwójne widzenie, trudności w mówieniu (dyzartria) i połykaniu (dysfagia).Z czasem miastenia wpływa na inne obszary mięśniowe; zajęcie mięśni klatki piersiowej prowadzi do poważnych konsekwencji dla mechaniki oddechowej aw niektórych przypadkach pacjenci muszą uciekać się do sztucznego oddychania. Stan ten jest niezwykle wyniszczający, a czasem nawet śmiertelny. Obecne metody leczenia miastenii mają na celu osłabienie odpowiedzi układu odpornościowego poprzez zmniejszenie poziomu autoprzeciwciał we krwi.Leczenie może obejmować inhibitory acetylocholinesterazy lub leki immunosupresyjne oraz, w wybranych przypadkach, tymektomię (chirurgiczne usunięcie grasicy).

W skrócie: jak przebiega transmisja nerwowo-mięśniowa

W zdrowym połączeniu nerwowo-mięśniowym sygnały generowane przez nerwy powodują uwolnienie acetylocholiny (Ach). Ten neuroprzekaźnik wiąże się z receptorami (AChR) komórek mięśniowych (na płytce końcowej), powodując napływ jonów sodu, które pośrednio powodują skurcze mięśni.

Powoduje

Komunikacja między nerwami a mięśniami Miastenia gravis jest chorobą autoimmunologiczną. Oznacza to, że rozwija się w wyniku „selektywnej nadaktywności układu odpornościowego, w którym pacjenci wytwarzają nieprawidłowe przeciwciała (Ab), ponieważ są one skierowane przeciwko konkretnemu celowi w ich ciele.

Zwykle Abs są wytwarzane w odpowiedzi immunologicznej przeciwko obcym czynnikom, takim jak bakterie lub wirusy.Jednak w myasthenia gravis układ odpornościowy błędnie atakuje normalne składniki tkanek organizmu.W szczególności wytwarzane są autoprzeciwciała specyficzne dla receptorów organizmu.acetylocholina (AChR) ), które wiążą się z nimi i dezaktywują je. Efektem końcowym jest spadek liczby wolnych receptorów wyrażanych na powierzchni komórek mięśniowych. Utrata tych receptorów powierzchniowych sprawia, że ​​mięsień jest mniej wrażliwy na stymulację neuronalną. W konsekwencji „wzrost poziomu autoprzeciwciał zmniejsza sprawność połączenia nerwowo-mięśniowego, więc pacjenci z miastenią wykazują postępujące osłabienie napięcia mięśniowego.” Energiczna aktywność fizyczna wymaga zwiększenia komunikatów chemicznych (przy mniejszej liczbie dostępnych receptorów neurony ruchowe nie są w stanie aby osiągnąć potencjalny próg przewodzenia sygnału.) To pomaga wyjaśnić, dlaczego u osób z miastenią ciężką objawy nasilają się po wysiłku fizycznym i czują się lepiej po odpoczynku. Przyczyna tej nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej nie jest jeszcze w pełni poznana.
Tymianek. U niektórych osób z myasthenia gravis wydaje się być zaangażowana grasica, gruczoł zlokalizowany w klatce piersiowej za mostkiem, który odgrywa ważną rolę w rozwoju układu odpornościowego we wczesnym dzieciństwie (wytwarza hormony niezbędne do rozwoju i utrzymania normalnej obrony immunologicznej) . Od okresu dojrzewania rozpoczyna się inwolucja gruczołów, a funkcjonalnie niegdyś aktywne komórki grasicy zostają zastąpione włóknistą tkanką łączną.

Niektórzy dorośli pacjenci z miastenią mają nieprawidłowe powiększenie grasicy lub grasiczak (guz grasicy). Związek między grasicą a myasthenia gravis nie jest jeszcze w pełni poznany, ale gruczoł ten jest wyraźnie związany z produkcją przeciwciał skierowanych przeciwko receptorowi acetylocholiny.
Inne względy. Chorobę należy odróżnić od wrodzonego zespołu miastenicznego, który może mieć podobne objawy, ale nie reaguje na leczenie immunosupresyjne.

Symptomy i objawy

Więcej informacji: Objawy miastenii

Cechą charakterystyczną myasthenia gravis jest zmęczenie dobrowolnych mięśni, które pogarsza się przy wielokrotnym lub długotrwałym stosowaniu. W okresach aktywności mięśnie stopniowo stają się słabsze, natomiast po okresie odpoczynku poprawiają się (objawy mogą być okresowe).

Szczególnie wrażliwe są mięśnie, które kontrolują ruch oczu i powiek, mimikę twarzy, żucie i połykanie.

Początek choroby może być nagły i często objawy są sporadyczne, stopień osłabienia mięśni różni się znacznie między pacjentami, czasami może występować w postaci miejscowej, na przykład ograniczonej do mięśni oka (miastenia oczna), u innych przypadki, mogą objawiać się ciężkimi i uogólnionymi objawami, dotykającymi wiele grup mięśni, w tym te, które kontrolują oddychanie oraz ruchy szyi i kończyn.
Objawy myasthenia gravis, które różnią się rodzajem i nasileniem, mogą obejmować:

miastenia oka

• Opadanie powiek (opadające powieki): może być asymetryczne lub dotyczyć obu oczu;
• Podwójne widzenie (podwójne widzenie): czasami pojawia się tylko podczas patrzenia w określonym kierunku;
• Niewyraźne widzenie: może być przerywane.

Objawy ogólne

• Chód niepewny i kołyszący;
• Osłabienie ramion, dłoni, palców, nóg i szyi
• problemy z żuciem i trudności w połykaniu (dysfagia) z powodu zajęcia mięśni gardła;
• Zmiana mimiki twarzy, spowodowana zaangażowaniem mięśni twarzy;
• Duszność
• Dyzartria (upośledzenie mowy, często staje się nosowe).

Ból nie jest zwykle charakterystycznym objawem miastenii, ale jeśli mięśnie szyi są zajęte, pacjenci mogą odczuwać ból pleców z powodu wysiłku, aby utrzymać głowę uniesioną.

Kryzys miasteniczny

Kryzys miasteniczny występuje, gdy zaangażowane są mięśnie górnej części klatki piersiowej; oznacza to „nagłą sytuację medyczną, która wymaga hospitalizacji i natychmiastowego leczenia”. Ciężka miastenia może powodować porażenie oddechowe, wymagające wspomaganej wentylacji. Niektóre z wyzwalaczy kryzysu miastenicznego obejmują stres fizyczny lub emocjonalny, ciążę, infekcje, gorączkę i niepożądane reakcje na leki.

Jak postępuje choroba

Przebieg miastenii jest bardzo zmienny w czasie i może potencjalnie dotyczyć wszystkich mięśni ciała. Jednak w wielu przypadkach choroba NIE rozwija się do stadium terminalnego. Na przykład niektórzy pacjenci doświadczają tylko problemów z oczami. objawów naprzemiennie z remisjami. Miastenia gravis może czasami ustępować samoistnie, ale w większości przypadków jest to stan trwający całe życie. Jednak przy nowoczesnych metodach leczenia objawy mogą być dobrze kontrolowane.

Powiązane warunki

Myasthenia gravis wiąże się z kilkoma chorobami, w tym:

• Zaburzenia tarczycy, w tym zapalenie tarczycy Hashimoto i choroba Gravesa-Basedowa
• cukrzyca typu 1;
• Reumatoidalne zapalenie stawów;
• Toczeń rumieniowaty układowy;
• Choroby demielinizacyjne ośrodkowego układu nerwowego (np. stwardnienie rozsiane).

Diagnoza

Diagnozowanie myasthenia gravis może być złożone, ponieważ objawy mogą być trudne do odróżnienia od innych zaburzeń neurologicznych. Dokładne badanie fizykalne może ujawnić łatwe zmęczenie, z osłabieniem poprawiającym się po odpoczynku i pogarszającym się po powtórzeniu testu wysiłkowego.
Myasthenia gravis jest diagnozowana za pomocą szeregu testów, w tym:

• Badanie krwi. Badania krwi pomagają zidentyfikować określone przeciwciała (Ab), w tym:
• Abanti-receptor acetylocholiny;
• Ab przeciwko receptorowej kinazie mięśniowej (MuSK jest kinazą tyrozynową specyficzną dla mięśni, występującą u niektórych pacjentów bez przeciwciał przeciwko AChR);
• Ab skierowane przeciwko kanałom wapniowym (aby wykluczyć zespół miasteniopodobny Lamberta Eatona).

U większości osób z tą chorobą identyfikacja tych swoistych autoprzeciwciał jest wystarczająca do potwierdzenia diagnozy, jednak mogą być wymagane dalsze badania.

• Elektromiografia (EMG). Lekarz wprowadza bardzo cienką igłę do mięśnia, aby zmierzyć odpowiedź elektryczną na stymulację nerwów. W przypadku miastenii odpowiedź na wielokrotną stymulację jest nietypowa.
• Test edrofonium Wstrzyknięcie chlorku edrofonium (Tensilon) blokuje enzym rozkładający acetylocholinę w połączeniu nerwowo-mięśniowym. U pacjentów z miastenią lek może spowodować nagłą i przejściową poprawę objawów.
• Diagnostyka obrazów. Prześwietlenie klatki piersiowej jest powszechnie wykonywane w celu wykluczenia innych stanów, takich jak zespół Lamberta-Eatona, często związany z drobnokomórkowym rakiem płuc. Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny to najlepsze sposoby identyfikacji grasiczaka (guza grasicy).

Leczenie

Nie ma konkretnego lekarstwa na myasthenia gravis, ale wiele metod leczenia może skutecznie pomóc w radzeniu sobie z objawami.
Niektóre opcje leczenia obejmują:

• Zmiany stylu życia: odpowiedni odpoczynek i minimalizacja wysiłku fizycznego.
• Inhibitory cholinesterazy: leczeniem z wyboru w myasthenia gravis jest podanie inhibitora cholinoesterazy (enzymu rozkładającego acetylocholinę), w szczególności pirydostygmina działa poprzez zwiększenie zdolności acetylocholiny do konkurowania z autoprzeciwciałami o receptory obecne w końcowych płytkach ruchowych nerwowo-mięśniowych skrzyżowania. Lek może tymczasowo poprawić siłę mięśni. Efekt zwykle ustępuje w ciągu 3-4 godzin, dlatego należy przyjmować tabletki w regularnych odstępach czasu w ciągu dnia.Możliwe skutki uboczne leczenia obejmują alergie, interakcje lekowe i objawy przedawkowania, takie jak biegunka, nudności i wymioty.Czasami niektóre przepisywane są leki, które pomogą zmniejszyć skutki uboczne.
• Kortykosteroidy: Leki te działają poprzez hamowanie aktywności układu odpornościowego i zmniejszanie wytwarzania przeciwciał przeciwko receptorowi acetylocholiny. Podejrzewa się, że kortykosteroidy stymulują syntezę większej liczby AChR w komórkach mięśniowych. Pomimo dobrych wyników, kortykosteroidy mogą powodować więcej skutków ubocznych niż inne rodzaje terapii.
• Leki immunosupresyjne: Leki takie jak azatiopryna, metotreksat i cyklosporyna hamują wytwarzanie autoprzeciwciał, co pomaga zmniejszyć objawy miastenii. Leki immunosupresyjne mogą powodować szereg działań niepożądanych.
• Wymiana osocza – zabieg zmniejsza ilość krążących w organizmie autoprzeciwciał. Podczas plazmaferezy osocze zostaje odseparowane od krwi i oczyszczone z receptorów Abanti-acetylocholiny, po czym krew jest ponownie wstrzykiwana pacjentowi. Objawy powinny ulec poprawie w ciągu dwóch dni, ale efekty utrzymują się tylko przez kilka tygodni (układ immunologiczny trwa tworzenie autoprzeciwciał).
• Dożylne immunoglobuliny: Krótkoterminowa strategia postępowania polegająca na dożylnym podaniu immunoglobulin (oczyszczone przeciwciała uzyskane z osocza dawców krwi). Zabieg ten jest bardzo kosztowny, ale może być przydatny podczas kryzysu miastenicznego, który upośledza zdolność oddychania lub połykania.
• Dostęp chirurgiczny (tymektomia): Po chirurgicznym usunięciu grasicy pacjent może zgłaszać pewne złagodzenie objawów. Nie jest jasne, w jaki sposób tymektomia wywołuje remisję miastenii, ale badania pokazują, że poziom przeciwciał przeciwko receptorowi acetylocholiny po zabiegu ulega obniżeniu. Jednak chirurgiczne usunięcie grasicy nie jest odpowiednią procedurą dla wszystkich pacjentów.

Więcej informacji: Leki stosowane w leczeniu miastenii "

Rokowanie

Rokowanie w myasthenia gravis znacznie się poprawiło dzięki wprowadzeniu terapii immunosupresyjnej.Dostępność tych i innych metod leczenia znacznie zmniejszyła śmiertelność, umożliwiając pacjentom życie w warunkach zbliżonych do normalnych.Jednak osoby z myasthenia gravis często muszą przestrzegać procedury. schemat leczenia przez czas nieokreślony, ponieważ objawy zwykle nawracają po przerwaniu leczenia.